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《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》解读中华医学会内分泌学分会L.CN.MKT.09.2017.3775首个《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》在2017年内分泌年会上正式公布参与本共识制定讨论的专家名单(按姓氏拼音排序):包玉倩、陈丽、陈莉明、陈璐璐、郭立新、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李红、李玲、李强、李延兵、李焱、马建华、母义明、沈洁、石勇铨、时立新、孙子林、童南伟、肖新华、杨文英、余学锋、周健、朱大龙历时一年,六次讨论,数次修改,终于正式发表2017年第8期刊登共识产生的背景•血糖波动是糖尿病治疗的重要靶点•HbA1c不能反映血糖管理的全貌•血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关重要•目前血糖波动指标的计算或监测复杂,且难以普及•亟需一部具有指导性和可操作性的血糖波动管理共识指导临床实践本共识回答了以下问题Q1:血糖波动的定义?Q2:哪些因素可导致血糖波动?Q3:血糖波动可能带来哪些危害?Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式?Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标?这些指标的参考值是多少?Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些?这些指标的参考值是多少?Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同?Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动?Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题?主要内容Q1:血糖波动的定义?Q2:哪些因素可导致血糖波动?Q3:血糖波动可能带来哪些危害?Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式?Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标?这些指标的参考值是多少?Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些?这些指标的参考值是多少?Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同?Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动?Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题?监测血糖波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理主要内容Q1:血糖波动的定义?Q2:哪些因素可导致血糖波动?Q3:血糖波动可能带来哪些危害?Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式?Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标?这些指标的参考值是多少?Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些?这些指标的参考值是多少?Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同?Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动?Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题?监测血糖波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理Q1.血糖波动的定义?血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态ŠkrhaJ,ŠoupalJ,ŠkrhaJJr,etal.RevEndocrMetabDisord,2016,17(1):103-110.不仅包括短期血糖波动,即日间血糖波动和日内血糖波动,还包括长期血糖波动,即HbA1C变异性本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖Q2.哪些因素可导致血糖波动?KohnertKD,AugsteinP,ZanderE,etal.[J].DiabetesCare,2009,32(6):1058-1062CandidoR.DiabetesObesMetab,2013,15(Suppl2):9-12.血糖波动•糖尿病患者自身胰岛功能衰竭,导致体内胰岛素水平很低,对血糖调节能力很差,且β细胞功能越差,波动幅度越大受损β细胞功能饮食运动药物其他Q3.血糖波动可能带来哪些危害?血糖波动对于糖尿病慢性并发症的影响,甚至比持续高血糖更为严重CerielloA,ColagiuriS.DiabetMed,2008,25(10):1151-6.CerielloAetal.Diabetes.2008;57(5):1349-54.血糖波动与持续高血糖相比,高血糖钳夹在10mmol/L和15mmol/L之间时增加硝基酪氨酸水平(与任何时间的基线相比,均P<0.01),证明与稳定高血糖比较,血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平高血糖高血糖(mmo/L)时间(h)0612182448357911131517硝基酪氨酸硝基酪氨酸(ummol/L)时间(h)0612182448糖尿病患者高血糖钳夹试验•24h血糖:1.每隔6h增加至15mmol/L,随后6h恢复至正常(),2.峰值维持在15mmol/L(),3.平均血糖值/试验24h血糖值维持在10mmol/L(),血流介导的扩张在试验期间和试验结束24h后测定血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平血糖波动激活多种途径,参与糖尿病并发症的进展•血糖波动通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性并发症的进展•短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化血糖升高短期血糖波动长期血糖波动低血糖血糖高峰糖毒性氧化应激内皮功能障碍表观遗传改变主要评估指标为:HbA1c主要评估指标包括:标准差(SD)、变异系数(CV)和平均血糖波动幅度(MAGE)、1,5脱水葡萄糖醇(1,5-AG)等游离脂肪酸脂毒性微血管病变大血管病变ŠkrhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.血糖波动增加HbA1c控制良好糖尿病患者的心血管风险1.551.932.293.94.936.3501234567低风险组中风险组高风险组SDBG,mmol/lMAGE,mmol/l•HbA1c控制良好的T2DM患者,SDBG(血糖值标准差)和MAGE水平随10年CVD风险增加而显著增加(P<0.01)•Framingham(FRS)风险评分与年龄、血压、SDBG和MAGE呈正相关(P<0.01)TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.一项观察性研究,纳入240例无心血管疾病的T2DM(HbA1c≤7.0%)患者,用Framingham风险评分(FRS)分组,低风险组(FRS≤10%)n=72,中风险组(10%FRS≤20%)n=78,高风险组(FRS20%)n=90。旨在确定血糖控制良好的T2DM患者血糖波动(GV)与10年心血管疾病风险之间的相关性血糖波动参数均值年龄血压MAGESDBGr0.7170.5250.5090.485P值0.0010.0010.0010.001各因素与FRS风险评分之间的相关性10年CVD发生风险血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关1.GongSu,etal.CardiovascularDiabetology2011:10-192.HirakawaY,etal.DiabetesCare.2014Aug;37(8):2359-653.TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.大血管并发症微血管并发症血糖波动与糖尿病周围神经病变显著相关OR2.18(1.47–3.24),P0.001XuFetal,20146血糖波动与eGFR增加及GHF风险显著相关XinguoHouetal,20144血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因素HsuCRetal,20155血糖波动增大显著增加大血管事件风险HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02ADVANCE研究,20142血糖波动与HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管风险相关(P0.01)TangXetal,20163血糖波动是CAD的独立危险因素OR2.612(1.413,4.831),P=0.002GongSuetal,201114.XinguoHou,etal.PLoSOne.2014Oct31;9(10):e111173.5.HsuCR,etal.JDiabetesComplications.2015,29(2):302–306.6.XuF,etal.DiabetolMetabSyndr.2014Dec15;6(1):139.主要内容Q1:血糖波动的定义?Q2:哪些因素可导致血糖波动?Q3:血糖波动可能带来哪些危害?Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式?Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标?这些指标的参考值是多少?Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些?这些指标的参考值是多少?Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同?Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动?Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题?监测血糖波动的重要性血糖波动的评估方法血糖波动的管理Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式?自我血糖监测(SMBG)动态血糖监测(CGM)二者都可以有效评估血糖波动,并且具有较高的相关性两种血糖波动监测方法各有优缺点CGMSMBG全面、准确反映血糖波动的特征监测成本较高,操作相对复杂,不易在糖尿病人群中普及灵活方便,简单易操作,经济,可行性高变异性大,缺乏正常参考值,个别指标的计算复杂Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标?这些指标的参考值是多少?评估指标计算方法特点和/或临床意义正常参考值血糖水平的标准差(SDBG)CGM监测期间测定值的标准差评价总体偏离平均血糖值的程度,但无法区分主要的和细小的波动1.4mmol/L平均血糖波动幅度(MAGE)去除所有幅度未超过一定阈值(一般为1SDBG)的血糖波动后,根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值采用“滤波”的方法,从而能真正反映血糖波动而不仅仅是统计学意义上的离散特征3.9mmol/L最大血糖波动幅度(LAGE)CGM监测期间最大和最小血糖值之差评价最大血糖波动的幅度4.4mmol/L日间血糖平均绝对差(MODD)连续2日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平评估日间血糖的波动程度,体现每日之间血糖的重复性0.83mmol/LCGM监测血糖波动的参考值,多来源于正常人群的监测结果来源于正常人群的P95来源于正常人群的平均值喻明,周健,项坤三,等.中华医学杂志,2004,84(21):1788—1790.ZhengF,LuW,JiaC,etal.Endocrine,2010,37(1):201-8.WangC,LvL,YangY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2012,76(6):810-5何利平,王椿,钟莉,等.四川大学学报(医学版),2009,40(4):704-707.康怡,陆菊明,孙敬,等.中华医学杂志,2009,89(10):669-672.血糖水平标准差(SDBG)平均血糖波动幅度(MAGE)《中国动态血糖监测临床应用指南》明确指出中国成年人动态血糖监测评估血糖波动的SDBG及MAGE的正常参考值中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613.最大血糖波动幅度(LAGE)日间血糖平均绝对差(MODD)国内多名学者应用CGM观察不同地区正常糖调节(NGR)人群的血糖波动的研究结果显示,其LAGE范围为3.2~4.4mmol/L,MODD范围为0.68~0.83mmol/L1.ZhengF,LuW,JiaC,etal.Endocrine.2010,37(1):201-8.2.康怡,陆菊明,孙敬,等。中华医学杂志,2009,89(10):669-672.3.WangC,LvL,YangY,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2012;76(6):810-54.何利平,王椿,钟莉,等.四川大学学报(医学版),2009,40(4):704-707.主要作者发表杂志年份研究对象LAGE(mmol/L)MODD(mmol/L)贾伟平等1Endocrine2010NGR-0.68±0.27陆菊明等2中华医学杂志2009NGT3.2±1.10.8±0.3冉兴无等3ClinEndocrinol(Oxf).2012NGT4.08±1.740.83±0.44冉兴无等4四川大学学报2009NGT4.4±1.90.75±0.79CGMS操作相对复杂,不易普及不使用CGMS,是否还有简易的办法评价血糖波动??本次共识的创新:使用自我血糖监测(SMBG)评估血糖波动共识指出:每日7~8次SMBG同
本文标题:血糖波动共识解读
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