专升本-四肢骨折病人的护理

四肢骨折患者的护理骨折概述□骨折：是指骨的连续性和完整性的中断。□骨折的分类1.病理性骨折2.外伤性骨折病理性骨折外伤性骨折外伤性骨折□①直接暴力□②间接暴力□③牵拉暴力□④疲劳应力①直接暴力②间接暴力③牵拉暴力□跑步时，突然绊倒，□股四头肌猛烈牵拉，□髌骨发生骨折。④疲劳应力病理性骨折骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等破坏，使其硬度下降，在轻微外力作用下导致骨折。肿瘤引起病理性骨折骨折的分类□1.按照骨折端是否与外界相通可分为闭合性骨折和开放性骨折。开放性骨折闭合性骨折□2.根据骨折的程度，分为不完全性骨折和完全性骨折。骨折的分类□不完全性骨折□完全性骨折{青枝骨折裂缝骨折X线片碎性骨折横断性骨折斜形骨折X线片粉碎性骨折螺旋性骨折□3.根据骨折端稳定程度，分为稳定性骨折和不稳定性骨折。骨折的分类□稳定性骨折骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易再移位者。□不稳定性骨折骨折端易移位或复位后容易再移位者。□4根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。□新鲜骨折其断端尚未形成纤维性连接，还可以进行复位者。□陈旧性骨折断端血肿机化，已形成纤维性粘连，此时复位较难，一般需手术处理。骨折的分类骨折移位的类型有•成角移位(成角畸形)•侧方移位•缩短移位(包括嵌插性骨折及压缩性骨折)•分离移位•旋转移位骨折后骨的愈合□可分为三个阶段：①血肿机化期这一过程大约在骨折后的2～3周②原始骨痂形成期这一过程一般需4～8周。③骨痂改造塑形期此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/2～1年，成人大约需要8～12周。血肿机化期□（1）血肿机化期（2~3周）原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期（临床愈合期）梭形内骨痂桥梁骨痂的形成标志着原始骨痂的形成骨痂改造塑型期（3）骨痂改造塑性期破骨细胞成骨细胞骨折临床愈合的标准□1.骨折部无压痛及纵向叩击痛□2.局部无反常活动□3.X线片显示骨折线模糊，有连接骨痂通过□4.外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重物达1min下肢能不扶拐平地连续步行3min,不少于30步连续观察两周骨折处不变形□骨折的结局□骨折延迟愈合：骨折治疗后超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现连接。□骨折不愈合：骨折治疗后超过一般愈合所需时间，并经延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。□骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在超角、旋转或重叠。血循环不佳发生延迟连接、不连接或无菌性坏死畸形愈合影响骨折愈合因素：□影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。表1常见骨折一般愈合时间，作为参考骨折部位愈合时间骨折部位愈合时间指骨（掌骨）4－8骨盆6－10趾骨（跖骨）6－8股骨颈12－24腕舟骨＞10股骨粗隆间6－10尺桡骨干8－12股骨干8－14桡骨远端3－4小儿3－5肱骨髁上3－4胫骨上端6－8肱骨干5－8肱骨干8－12肱骨外科颈4－6跟骨6锁骨5－7脊柱10－12不同部位骨折愈合时间（周）骨折的临床表现1.全身表现休克：较大的骨折或多发性骨折引起的大出血。发热：骨折大量出血后吸收可引起低热，一般不超过38℃，开放性骨折体温超过39℃时，应考虑感染的可能。骨折的临床表现2.局部表现一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等注：以上是一般软组织损伤具有的表现骨折的临床表现2.局部表现骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音注：以上三项体征，只要发现其中之一，即可确诊骨折的并发症早期并发症休克脏器损伤重要血管损伤神经损伤脂肪栓塞骨筋膜室综合症□失血性休克和创伤性休克并存。肋骨骨折致肺损伤脊椎骨折致脊髓损伤□脑外伤后发生脂肪栓塞⑴概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群⑵好发于前臂掌侧和小腿骨筋膜室综合症3.病因主要是骨筋膜室内压力增高所致，主要有骨筋膜室容积骤减和骨筋膜室内容物体积剧增4.临床表现：患侧肢体持续性剧烈疼痛且进行性加剧，是最早期症状；患肢麻木、手指或足趾呈屈曲状，肌力减退，被动牵伸可引起剧痛，严重者可出现休克、肾功能衰竭甚至死亡5.处理为：一旦确诊，立即切开减压晚期并发症：1.关节僵硬2.损伤性骨化3.创伤性关节炎4.缺血性骨坏死5.缺血性肌痉挛6.压疮7.坠积性肺炎急救措施□现场急救：止血、包扎、固定、转运□首先抢救生命（一）现场急救□抢救生命□保持呼吸道通畅□抢救休克：止痛、止血、输血输液□止血包扎：无菌敷料或清洁布类□避免回纳外露的骨折断端□压迫包扎或止血带止血：30~60分钟放松一次，时间：恢复血液循环、组织略有新鲜渗血为宜□固定、制动和搬运：夹板、木板或自身肢体□脊柱骨折：避免移动，用滚动法或平托法□脊柱受伤：颈两侧加垫固定急诊切开减压，肌肉膨出，术中固定骨折术后换药创面植皮修复创面临床治疗辅助检查：除手术前的常规检查外，重点是X线的检查，查通过拍X线片，明确诊断，了解骨折的程度和类型，指导治疗，验证治疗效果，掌握骨折愈合情况。骨折治疗三大基本原则复位、固定、功能锻炼。骨折复位将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。□早期复位：力争伤后2-3小时内，最迟不超过6-8小时□有效复位：即起码功能复位，力争解剖复位□无痛及少创复位复位标准解剖复位功能复位复位方法手法复位牵引复位手术复位解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者注：对位指两骨折端的接触面；对线指两骨折段在纵轴上的关系3.功能锻炼：防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症2.固定外固定内固定骨折手术内固定交锁髓内钉内固定钢板固定2weekpo具体锻炼方式：⑴骨折早期：锻炼患肢肌肉等长收缩运动⑵骨折中期：继续增强患肢肌肉等长收缩运动，并逐步恢复骨折部上、下关节的活动⑶骨折后期：加强患肢关节的活动和负重锻炼功能锻炼骨折康复评定□一般评定：疼痛和压痛、局部肿胀、畸形和功能障碍□骨折严重程度的区分骨折的康复治疗□康复治疗的目的和原则：□目的----促进骨折的愈合以恢复生理支架功能；同时重视恢复关节枢纽作用和肌肉动力功能。□原则：在不影响骨折复位、固定、稳妥、安全的情况下尽早进行功能训练，以便早日圆满的恢复功能。骨折康复治疗的基本方法1愈合期的康复治疗运动疗法：等长肌肉收缩活动物理疗法2恢复期康复治疗运动疗法：主动，被动，助力，主动牵伸物理疗法常见康复训练图谱肩关节主动训练(一)手持重物摆动徒手体操肩关节主动运动(二)利用器械肩关节被动运动内外旋屈曲外旋前屈后伸肘关节和前臂活动度训练肘关节屈伸前臂旋前旋后前臂被动旋前旋后腕关节活动度训练主动前臂旋前外推手掌被动屈腕被动尺偏髋关节活动度训练主动屈曲主动外旋外展被动内旋被动后伸膝关节活动度训练维持伸直改善活动度踝关节活动度训练背屈内翻骨折的护理诊断1、有周围神经血管损伤的危险与骨和软组织损伤、石膏固定不当有关。2、疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。3、有感染的危险与组织损伤、开放性骨折、牵引及应用外固定有关。4、潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成。术前护理措施1、减轻疼痛□药物：镇痛药□物理方法：局部冷敷、抬高患肢；热敷、按摩2、预防感染□监测感染的症状和体征□加强伤口护理□合理使用抗生素□体位：变换体位3、患肢缺血护理：调整固定松紧度；定时放松止血带；骨筋膜室综合征时要切开减压4、并发症的观察和护理坠积性肺炎、压疮5、生活护理6、加强营养7、心理护理术后护理：同骨科病人的一般护理指导功能锻炼□肌等长收缩和关节活动：□行走锻炼□拐杖的应用□助行器的应用□手杖的使用□练习深呼吸助行器健康教育1、安全指导2、长期坚持功能锻炼3、定期复查第二节常见的四肢骨折一、肱骨髁上骨折骨折发生在肱骨干与肱骨髁交界处，多见于5～12岁儿童。爪形手或肘内翻畸形病因和类型□伸直型肱骨髁上骨折跌倒时手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折,骨折线自前下到后上；伸展型肱骨髁上骨折□屈曲型肱骨髁上骨折跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折线自前上到后下；少见屈曲型肱骨髁上骨折临床表现□患儿有外伤史、肘关节肿胀(往往非常严重)、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘内翻和爪形手□肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤□X线摄片可以确诊。肘内翻肱骨髁上骨折固定法治疗□手法复位石膏固定□分清骨折的类型，纠正肘内翻后固定□伸直型骨折-肘关节屈曲固定□屈曲型骨折-肘关节伸直位固定□手术治疗□手法复位不成功时滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折护理诊断□1、有周围神经、血管功能障碍的危险：与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关。□2、躯体活动障碍与骨折或患肢固定有关。护理措施1、加强观察和护理，避免血管、神经功能障碍□观察前臂缺血的表现：剧痛、手背皮肤苍白、发凉、麻木、被动伸指疼痛、桡动脉搏动减弱或消失□避免神经、血管受压：检查夹板、石膏松紧是否适宜2、合理功能锻炼□第1周：避免患肢活动□1周后：握拳、伸指、腕关节屈伸、肩关节活动□4~5周后：去除外固定，进行肩关节功能锻炼二、桡骨下端骨折桡骨下端2-3cm范围内的骨折。以中老年人多见。Colles骨折病因及骨折类型□摔倒时手掌或手背撑地所致□伸直型桡骨远端骨折--Colles骨折手掌着地，骨折远端向背侧和桡侧移位。□屈曲型桡骨远端骨折--Smith骨折跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位临床表现□局部肿痛，活动受限。□Colles’骨折移位：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈“餐叉样”畸形，正面观呈“刺刀样”畸形。□Smith’骨折移位：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏。餐叉样刺刀样桡骨骨折的侧面观治疗□Colles骨折、Smith骨折：手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；(部分医院采用小夹板固定)桡骨骨折小夹板固定护理诊断□1、有周围神经、血管功能障碍的危险：与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关。□2、知识缺乏缺乏骨折后功能锻炼的知识。护理措施1、减轻肿胀，促进血液循环□观察：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉搏动减弱或消失□局部制动：防止腕关节旋前或旋后□促进血液循环：用吊带或三角带托起患肢2、合理功能锻炼□拇指及其他手指的主动运动、用力握拳，充分屈伸五指；肩肘关节功能锻炼□2周后：腕关节背伸及前臂旋转运动三、股骨颈骨折病因□老年人：骨质疏松；平地滑倒、创伤摔下、下肢突然扭伤□青壮年骨折：严重损伤，如车祸、高处坠落等临床分类□按骨折线的部位分：头下型、经颈型、基底型；按X线的表现(即Pauwels角的大小)分：内收型、外展型；内收型外展型按移位的程度分(Garden分类)：不完全骨折、完全骨折（无移位、部分移位、完全移位）；临床表现与诊断髋部疼痛，不能站立。局部压痛，肢体呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形X线的检查治疗（一）非手术治疗□持续皮牵引：无明显移位者□骨牵引（二）手术治疗螺纹钉固定术、股骨头置换或全髋关节置换股骨颈骨折螺纹钉固定全髋关节置换术后护理诊断□1、潜在并发症：骨折移位。□2、躯体活动障碍与骨折、牵引或患肢固定有关。□3、有皮肤完整性受损的危险与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。护理措施1、保持适当体位，防止骨折移位□患肢制动、防旋矫正鞋固定：患肢外展中立位□卧硬板床：□正确搬运病人：免移动，必腰将髋关节和患肢托起2、指导病人正确活动□股四头肌等长收缩□双上肢或健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼□髋关节功能锻炼；髋关节置换术后□转移和行走练习3、压疮的预防和护理四、股骨干骨折股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折病因与分类□原因□强大的直接暴力：横断或粉碎性骨折□间接暴力：斜形或螺旋骨折□分类□股