高压氧联合大剂量甲强龙治疗脂肪栓塞综合征患者的疗效评价

高压氧联合大剂量甲强龙治疗脂肪栓塞综合征患者的疗效评价王青欢尹国强马汉宁（宁夏医科大学总医院急诊科，宁夏银川750004）［摘要］目的探讨高压氧联合甲强龙救治创伤性脂肪栓塞综合征的疗效。方法抽取129例创伤性脂肪栓塞综合征中，行高压氧并联合大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗的患者26例为治疗组，同期创伤性脂肪栓塞综合征并使用小剂量激素治疗患者41例为对照组。统计分析两组患者发病到治愈时间、总住院时间、昏迷到清醒时间的差异。结果治疗组患者治愈率明显高于对照组（P0.05）。治疗组发病到治愈时间及平均住院时间较对照组明显缩短（P0.05），但两组昏迷患者治疗后昏迷到清醒时间无明显统计学差异（P0.05）。结论高压氧联合甲强龙治疗创伤性脂肪栓塞综合征患者疗效显著。［关键词］脂肪栓塞综合征；高压氧；甲泼尼龙琥珀酸钠TreatmentbyHyperbaricOxygeninFatEmbolismSyndromeAfterTraumaAbstractobjectToinvestigatetheeffectofhyperbaricoxygen(HBO)combinedwithmethylprednisolone(MP)intreatingfatembolismsyndrome(FES)aftertrauma.MethodsFrom129caseswithFES，the26casestreatedwithHBOandlargedosesofMPwerethetreatmentgroup,andthe41casestreatedwithsmalldosesofMPwerethecontrolgroup.Comparehealingtime,lengthofstayanddurationfromunconscioustotheconsciousbetweentwogroups.ResultsThedatashowedthatthecurerateoftreatmentgroupwashigherthancontrolgroup(p0.05).Andthelengthofstayoftreatmentgroupwasshorterthancontrolgroup(p0.05).Though,therewasnosignificantdifferenceindurationfromunconscioustotheconsciousbetweenthetwogroups(p0.05).ConclusionHBOcombinedwithMPisaneffectivemethodinthetreatmentofFES.KeyWordsFatembolismsyndrome;Hyperbaricoxygen;Methylprednisolone.脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrome，FES）是骨折尤其是长管状骨骨折和骨科大手术后严重并发症之一，大部分起病突然，病情危重，致残及致死率高。相关文献报道早期大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠（Methylprednisolone，MP）冲击治疗或行高压氧（HyperbaricoxygenHBO）治疗对患者的疗效肯定[1][2][3][4]。但鲜有文献文献报道二者联合治疗的疗效对比分析。本研究回顾性分析了我院26例使用大剂量MP联合HBO治疗的FES患者,与使用小剂量激素治疗的41例FES患者，收集相关资料，旨在探讨二者联合治疗对创伤性脂肪栓塞综合征的临床疗效。1资料及方法1.1研究对象本研究入选宁夏医科大学总医院1993年1月-2012年2月创伤性FES129例，行HBO联合大剂量MP治疗的患者26例作为治疗组，其中男性21例，女性5例，年龄19-57岁，平均年龄32.2±12.6岁。同期创伤性FES并使用小剂量激素治疗患者41例作为对照组。其中男性30例，女性11例，年龄16-72岁，平均年龄36.9±14.3岁。1.2诊断标准：采用Gurd诊断标准[5],及改良评分法诊断标准[6]。1.3研究方法两组均采用集束化治疗。治疗组另外加用高压氧联合大剂量甲强龙（≥1.0g/d）静脉滴注。对照组选小剂量激素（含地塞米松、甲强龙、氢化可的松），其它治疗方法与治疗组类同。逐一登记患者的临床资料，并分析比较两组患者疗效、发病到FES治愈时间、总住院时间，重症脑型脂肪栓塞（CFE）患者昏迷到清醒的时间。1.4治愈标准经治疗后，临床症状、体征消失，各项实验室检查指标均恢复到正常范围，生命体征平稳。1.5统计学处理采用SPSS11.5软件包进行统计学处理,计量资料用X±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料两组间的比较采用χ2检验,以P0.05有统计学意义。2.结果2.1治疗前一般情况比较两组患者治疗前年龄、性别、ISS评分、骨折到FES发生时间等比较无明显统计学差异（P0.05）。两组具有可比性，见表1。表1一般情况比较年龄（岁）性别[男(%)]ISS评分FES发生时间（h）治疗组（n=26）32.2±12.680.8%16.5±5.728.1±11.6对照组（n=41）36.9±14.373.2%18.1±7.232.4±15.2t/χ2值1.370.5050.9581.232.2治疗后两组间状况比较治疗组治愈23例，1例死亡，2例遗留后遗症。对照组治愈27例，4例死亡，10例遗有后遗症。治疗组患者治愈率（88.5%）明显高于对照组（65.9%）（P0.05）。治疗组发病到治愈时间及总住院时间均较对照组短（P0.05），见表2；但重症CFE患者昏迷到清醒时间两组比较无统计学差异（P0.05），见表3。表2两组临床疗效比较治愈率(%)发病到治愈时间(d)总住院时间(d)治疗组（n=26）88.5%*21.6±7.4*31.1±9.7*对照组（n=41）65.9%32.8±8.743.3±7.1t/χ2值4.2955.435.94*P0.05.表3重症CFE患者昏迷到清醒时间比较例数昏迷到清醒时间(d)治疗组（n=26）827.4±8.1*对照组（n=41）1531.3±9.5t值1.73*P0.05.3讨论FES是指骨折后经4-72h不等潜伏期，出现的进行性呼吸困难、不同程度的意识障碍和皮下出血点为特征的临床症候群。Zenker于1862年首次在尸检报告中描述了脂肪栓塞。Bergman于1873年首次对FES进行了临床报道。关于FES的发生率，文献报道存在很大差异(1%～29%)，但总的来说，FES是创伤及骨折后威胁病人生命的严重并发症。目前尚无一种药物可以直接溶解脂肪栓子，亦无有效的特异性治疗，因此所有的治疗仍以生命支持，预防感染，改善呼吸功能等积极对症治疗为主。有关HBO及激素治疗的疗效已逐渐得到临床证实。有动物实验表明[7]，HBO能明显提高血中PaO2水平。早期高压氧治疗的主要机制为：提高血氧分压及血氧含量，提高脑组织的氧储备，从而迅速改善病灶区域供氧，改善有氧代谢，增加能量，减少酸性代谢产物；增加脑组织内毛细血管氧弥散半径；改善微循环，通过增强红细胞可变性，抑制血液凝固系统，降低血液黏度；控制脑水肿，降低颅内压，从而降低脑损伤；增加吞噬细胞的吞噬能力,以清除梗死灶内的坏死神经元、胶质细胞、血管内皮细胞基膜、各种纤维髓鞘,减轻炎症反应对脑细胞的损害;减少或消除无氧代谢;改善脑干网状激活系统功能,促进昏迷患者尽早觉醒。张群等[8]FES动物模型实验证实：FES发作后24h后血小板最大聚集率显著下降,其原因可能是由于血小板大量消耗后导致血小板数量减少以及血小板功能受损所致。FES后期周围血中的血小板呈进行性下降，48小时后血小板计数降至最低。本组由于种种原因，暂没有作血小板/血气治疗前后的结果对比。但我们粗略的观察本组资料，也发现治疗组血小板、PaO2水平、D-二聚体有明显改善。据此我们赞同曹爱丽等[9]人的观点，应用HBO治疗能使血小板计数呈上升趋势，与对照组比较有显著意义。HBO治疗使血小板计数升高，改善血液高凝状态,最终促进FES恢复,大大缩短病程。MP在FES中应用的机理基本可以断定为：可阻止炎性反应发展过程，稳定细胞膜、抑制Kupffer细胞激活和下调细胞因子的表达和释放，抑制几乎所有炎性细胞激活和炎性介质释放。临床实践也证实及早使用MP，可通过阻止化学因子合成，来防止循环血液中炎性细胞大量移入组织中，还抑制对组织、器官的过度损伤。理论上讲，它可以通过多种途径来阻断FES的病理进展。BabalisGA[10]等报道应用小剂量MP可以有效预防下肢长骨骨折后FES的发生。一项meta分析结果显示[11]：有410例患者接受实验，MP组患者184例，安慰剂组206例。接受MP治疗的患者发生FES的相对危险度为0.20(RR=0.20，95%CI=0.09~0.43，Z=4.07，P=0.000)。这一循证医学的资料证实应用MP可以显著降低下肢长骨骨折患者发生FES的风险。本研究病例中所有患者均给予集束治疗作为基础，治疗组积极地进行HBO治疗的同时给予大剂量MP，取得了显著的疗效。对照组只给予小剂量的激素治疗，疗效要逊色于治疗组。治疗组患者治愈率明显高于对照组。治疗组发病到治愈时间及总住院时间均较对照组缩短（P0.05），因此，我们认为HBO联合大剂量甲强龙是治疗FES的一种最为有效的方法。对重症CFE患者昏迷到清醒时间的比较，发现两组间无明显统计学差异。我们的经验是对于FES患者一经确诊，则应设法固定患肢，依据病情的轻重，尽早给予HBO治疗，可最大程度的减少和避免中枢神经不可逆的损伤。同时并用大剂量MP冲击治疗缩短疗程，加速患者愈合和恢复。然而对于重症CFE昏迷患者联合治疗的疗效尚不能肯定，仍需大样本进一步严密观察、分析研究。参考文献[1]白作金,韦悦葵,冯梅秀,等.高压氧为主治疗骨脂肪栓塞综合征16例临床分析[J].中华航海医学与高气压医学杂,2005,12(2):116.[2]周泽强,杨峰,白作金.高压氧治疗创伤后脂肪栓塞综合征的临床观察[J].国际医药卫生导报,2004,10(18):31-32.[3]陈科奇.激素治疗多发骨折后脂肪栓塞病例分析及文献复习[J].华西医学2007,22(4):752-754.[4]陈基敏,林博文,卢小虎.大剂量糖皮质激素治疗脂肪栓塞综合征[J].广东医学,2001,22(5):419-420.[5]GuardAR.FatembolismSyndrome:amtodiagnosis[J].JBoneJointSurg,1974,56(2):408-416.[6]王悦锋,尹国强,夏岑峰.改良评分法较Gurd评分法对脂肪栓塞综合征早期诊断的优势评价[J].第四军医大学学报,2008,29（19）:1752.[7]王泰增，吕刚，金耀清.高压氧治疗脂肪栓塞综合征的实验研究.中华骨科杂志[J].1996，16（8）：508-509.[8]张群，张伯勋，刘郑生，等.血小板在脂肪栓塞综合征发病及诊断中的作用[J].中华创伤杂志，2000：16（3）160-162.[9]曹爱丽，黄素芳，王朝亮.高压氧治疗亚急性脂肪栓塞综合征24例观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（9）：1693-1694[10]BabalisGA,YiannakopoulosCK,KarliaftisK,etal.Preventionofposttraumatichypoxaemiainisolatedlowerlimblongbonefractureswithaminimalprophylacticdoseofcorticosteroids.Injury.2004;35(3):309-317.[11]赵志刚,贾新华,勘武生,等.甲强龙预防下肢长骨骨折后脂肪栓塞综合征作用的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(39):7392-7395.