高尿酸血症治疗共识

高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识来源：中华医学会内分泌病学分会作者：添加时间：2014-8-29点击次数：353分享到：【共识要点】目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、肾病等)的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿360μmol／L以下，最好达300μmol／L，并长期维持。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5％～23.5％，接近西方发达国家水平。HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病[糖尿病、代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床上有效控制HUA提供指导。一、HUA的流行病学及其危害HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高，可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。据统计，20世纪80年代欧美国家HUA患病率为2％～18％。1998年上海HUA患病率为10.1％；2003年南京HUA患病率为13，3％[73：2004年广州患病率高达21.8％；2009年山东HUA患病率为16.99％，较同地区2004年数据明显增加，而且随着年龄增长而增高。2010年江苏农村HUA患病率达12.2％。同期黑龙江、内蒙古HUA患病率达13.7％，且男性高达21％。2006年宁波男、女性HUA患病年龄分别为（43.6±12.9）岁和（55.7±12.4）岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁。在HUA高流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与MS、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。MS是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生可能与胰岛素抵抗有关。MS的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸360、360～414、420～474、480～534、540～594和600μmol／L（注：尿酸单位化学换算关系为1mg／dl=59.5μmol／L，参照新的文献及临床方便性考虑，本文按1mg／dl=60μmol／L进行换算）时，Ms的发生率分别为18.9％、36.0％、40.8％、59.7％、62.0％和70.7％，呈显著正相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关，与体重指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素，2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现，HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95％。将血尿酸按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145％（男性）及39％（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol／L，新发糖尿病的风险增加17％。血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60μmol／L。高血压发病相对危险增加13％[25,26]。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96μmol／L，收缩压随之平均增加2.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病(coronaryheardisease，CHD)总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。血尿酸每增加60μmol／L，与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加12％。女性患者的相关性更为显著。HUA显著增加心血管死亡风险，可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）后血流及再灌注、再狭窄增加的风险有关。HUA更是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。而肾功能不全，肾小球滤过率(eGFR)60ml•min-1•1.73m-2时痛风的风险急剧增加[50I。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益。在日本，对于CKD3级以上的患者，常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆，通过降尿酸治疗延缓CKD进展，预防心血管事件发生。HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风：少部分急性期患者。血尿酸水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。溶解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。在一项随访2～10年的研究中，血尿酸360μmol／L时，87.5％患者出现膝关节液尿酸盐结晶，而血尿酸≤360μmol／L者只有43.8％(7／16)。另有研究显示，控制血尿酸360μmol／L时，痛风性关节炎的发作在最近1年内只有1次，而血尿酸360μmol／L患者则有6次。在3年的临床观察期间，血尿酸水平越高，1年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为360μmol／L与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在300μmol／L以下则有利于痛风石的溶解。二、HUA的诊断标准和分型国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420μmol／L，女性360μmol／L。分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg•kg-1•h-1，尿酸清除率6.2ml／min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄0，51mg•kg-1•h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。（3）混合型：尿酸排泄0.51mg•kg-1•h-1，尿酸清除率6.2ml／min。[注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据CuafCcr比值对HUA分型如下：10％为尿酸生成过多型。5％为尿酸排泄不良型，5％～10％为混合型。临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。三、HUA的筛查和预防HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。预防HUA应避免下列各种危险因素。1.饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。2.疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此应注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现HUA。3.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（325mg／d）尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。四、HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点控制目标：血尿酸360μmol／L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300μmol／L）。干预治疗切点：血尿酸420p。mol／L（男性），360μmol／L(女性)。鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加（表1），建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在360μmol／L。对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300μmol／L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议对于此类患者仍给予以下相应的干预方案。五、HUA的治疗（一）一般治疗1.生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。meta分析显示饮食治疗大约可以降低10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol／L。（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500ml／d以上，最好2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。2.适当碱化尿液：当尿pH6，0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。（三）痛风的治疗路径HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。约11％-49％的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现81％血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。痛风急性／发作期但血尿酸正常可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如