高血压和冠心病防治社区常见问题与规范管理(修1).

高血压和冠心病防治社区常见问题与规范管理天津市胸科医院杜纪兵内容•中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险•高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗•高血压社区规范化管理要点•中药在心血管疾病中的治疗作用血压测量的起源•1733年英国生理学家斯蒂芬·黑尔斯（StephenHales，1677-1761)•首次测量了动物的血压，真正揭示血压这一重要生理现象的一个开端。他用尾端接有小铜管的长274厘米、直径六分之一英寸的玻璃管插入一匹马的颈动脉内，此时血液立即涌入玻璃管内，高达270厘米，并随马心的搏动而上下波动。当时的画家记录下了1733年海耶斯牧师首次为马测量血压的情形。通过图片引入血压测量的起源，激发学生兴趣（1分钟）血压产生的原理•人体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的“管道系统”。•血液在血管内流动时，都对血管壁产生一定的压力。•当心脏收缩时大动脉里的压力最高，这时的血液称为“高压”；左心室舒张时，大动脉里的压力最低，故称为“低压”通过图片讲解血压产生的原理，导出血压的相关概念（1分钟）科罗特科夫氏声（科氏声）•俄国外科医生N.科罗特科夫发现了一个规律，从而开创了无创式测量血压的时代•当外压大于收缩压时：血管被被压闭，无血流，无血管音•当外压小于舒张压时：血流通畅，无血管音•当外压小于收缩压而大于舒张压时：被压缩的血管形成涡流，从而心脏的每一次搏动都会出现血管音通过图片引入科氏声的概念，引出现代无创血压的测量技术（1分钟）血压的测量示意图观看图解和视频动态了解测量血压的全过程（5分钟）2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。规范测量血压方法2010中国高血压防治指南血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。意义：家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响；是高血压诊断的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性。要求：患者及家属需接受培训。家庭自测血压测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考；血压稳定达标者：每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压；血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前；高血压诊断参考标准：≥135/85mmHg。家庭自测血压动态血压相关定义中国高血压防治指南2010修订版诊断标准•24h130/80mmHg•D135/85mmHg•N120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天均值–夜间均值)/白天平均值X100%SBP与DBP不一致时，以SBP为准•杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%•非杓型血压：夜间血压下降百分率10%•超勺型血压：夜间血压下降百分率20%晨峰血压•起床后2h内的SBP均值–夜间睡眠时的SBP最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查白天夜间6月15日10月30日11月15日12月17日12月18日2013是高血压领域的丰收年，国际指南纷纷出炉ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南AHAACCCDC美国高血压管理科学建议JNC8美国成人高血压管理指南CHEP加拿大高血压管理推荐ASH/ISH美国社区高血压管理指南在同一年，美国出现了三种不同版本的指南/共识，这一定程度反映了近10年内来在高血压治疗上专家意见的分歧！JNC8针对三大降压问题进行推荐：问题一：何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8针对三大降压问题进行推荐：问题二：血压治疗目标值推荐血压目标值推荐对于≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg；＜60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8针对三大降压问题进行推荐：问题三：高血压起始用药推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压水平分类和定义注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和902010中国高血压防治指南高血压的诊断与风险评估确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案临床资料采集病史询问：•发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；•饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；•既往慢性疾病史•家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等•了解家庭、工作、心理状况等体格检查：•血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；•身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室检查2010中国高血压防治指南基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。实验室检查2010中国高血压防治指南推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。实验室检查2010中国高血压防治指南中国高血压流行病学变化趋势5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%0%5%10%15%20%19591980199120022010患病率(%)按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。表2我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查2010中国高血压防治指南我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。2010中国高血压防治指南高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。高血压是多种心血管疾病的独立危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45我国人群高血压发病的重要危险因素高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。其它危险因素：缺乏体力活动等。2010中国高血压防治指南内容•中国高血压的流行病学特点及与心血管风险•高血压规范化诊断与治疗高血压危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗•高血压社区规范化管理要点中药在心血管疾病中的治疗作用高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史影响高血压患者心血管预后的重要影响因素高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸10mol/L（社区不作要求）一、心血管危险因素内容•中国高血压的流行病学特点及与心血管风险•高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗•高血压社区规范化管理要点高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念2010中国高血压防治指南一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以