高血压患者心率管理.

高血压治疗中的心率管理1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关3、哪些高血压要特别注意心率管理4、β阻滞剂的异质性及倍缓的优势2、3高血压HR干预依据•HR评估以早晨起床前之基础RHR为准•HR控制在60~75bpm，CV事件发生率和死亡率最低•HR在＜80bpm，进一步降低HR，仍可改善预后•INVEST研究显示：高冠心者HR和不良事件呈J型曲线HR在60bpm时风险最低，＞70bpm时风险↑•BEAUTIFUL研究显示：CHD+LV功能↓，基础HR＞70bpmCV风险↑-受体阻滞剂在高血压病治疗中的应用南京市鼓楼医院李锡明心率加快增加高血压患者的死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分组，与心率＜65次/分组比较，有显著统计学差异。Framingham研究：5209例男性随访36年MedalieJH,etal.JChronicDis以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273心率快者血压高：三项研究的一致发现PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。交感神经过度激活的表现：心率：加快传导：加快血管收缩：皮肤、内脏血管循环血量：增加红细胞计数：增加支气管：扩张血糖：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百倍甚至几千倍心率加快是交感神经过度激活的表现之一SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557Kollochetal.EurHeartJ.2008;29:1327-34502010403006003.54.04.53.02.52.01.51.00.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率(bpm)INVEST:n=22576心率快增加高血压患者血管事件发生率HR增加5bpm与心血管事件风险提高6%相关HR75bpm与心血管事件增加相关13HR是高血压转归的预测因素•原发性高血压的RHR为77.95bpm正常血压者的RHR为72.12bpm（P＜0.05）•Juliusn=15245高血压高危者分析发现：基线HR每↑10bpm，MCVE风险↑22%•Framinhann=4530，FU36年，发现随着HR↑死亡率↑可预测死亡风险14高血压心率管理重要性•超过30%的高血压HR＞80bpm•较高的RHR是全因死亡和CV事件的独立危险因素•是预后不良的标志•加强HR管理，有助于CV事件发生率和死亡率↓15循证医学证据•传统上将正常心率定义为60~100bpm•有研究显示：*HR≥84bpmCV和全因死亡率显著↑•Syst-Eur研究，n=4682例单纯收缩期高血压，结果显示：HR＞79bpm是＜79bpm患者死亡风险的1.89倍•VALUE硏究显示HR≥80bpmCV事件明显↑•FEVER研究显示HR≥80bpmCV事件明显↑•CHIEF研究显示HR≥80bpmCV事件和全因死亡均显著↑1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关3、哪些高血压要特别注意心率管理4、β阻滞剂的异质性及倍缓的优势2、应激事件–防御反应1.导致迷走抑制2.增加交感张力(中枢神经系统、心脏)11增加猝死发生的危险性1.降低心脏电稳定性心率2.收缩力3.收缩压4.缺血发生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.Åbladetal.JACC1991;17:165A心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别•心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死亡中，有63.4%为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全•心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达130万USACDC.NationalVitalStatisticsReport.2001;49(11)USACDC.MorbidityandMortalityWeeklyReport.2002;51(06):123-126任玉娇.医学信息,2010;23(9):3273.30.3％心脏疾病死亡69.7％其他死因36.6%其他原因死亡63.4%心源性猝死2019/12/1419外源性钠摄入血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾脏：钠潴留遗传因素心肌收缩力心率血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.高血压的形成机制交感神经系统PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61C2000Centroscientfiaeditore.Italy.β受体阻滞是唯一剂控制心率及抗交感的药物药物类别对心率的影响β受体阻滞剂利尿剂=↑血管扩张剂↑二氢砒啶类CCB=↑ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关3、哪些高血压要特别注意心率管理4、β阻滞剂的异质性及倍缓的优势2、2013年β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议2013年β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议24-阻滞剂降压的最佳人群♦冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）♦慢性稳定性收缩性心力衰竭♦室上性和室性心律失常（快速性）▪高血压伴冠心病危险因素者？▪高血压伴心率增快者▪社会心理应激者▪焦虑等精神压力增加者▪主动脉夹层▫肥厚性心肌病▫二尖瓣脱垂▫高循环动力状态（甲亢、高原）▫偏头痛：缓解率高达60-80%强制性要求使用β受体阻滞剂情况•高血压合并冠心病•高血压合并心力衰竭•高血压合并一些快速性心律失常包括各种早搏“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议---不同β阻滞剂差别很大CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.β-受体阻滞剂的药理学差异◆三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性或水溶性-内在拟交感活性（ISA）◆这些差异可表达为死亡率的高低-亲脂性/心脏选择性/无ISA2019/12/1428时间nmol/L无1阻滞作用不能达到ß1受体的有效阻滞过度1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞阻滞2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力理想的1阻滞WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血药浓度血药浓度与1-阻滞效应45400ß1受体的有效阻滞ß2受体的效应不受影响血药浓度约45~420nmol/L倍他乐克缓释片50-200mg的血药浓度均分布在适宜的“治疗窗”(45~400nmol/L)AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7.450400350300250200150100500400nmol/L45nmol/L治疗窗血药浓度（nmol/L）过度的β2受体阻滞效应无β1受体阻滞效应美托洛尔缓释片100mgqd美托洛尔缓释片200mgqd美托洛尔平片50mgtid061424美托洛尔缓释片50mgqd时间（小时）常规制剂、缓释制剂与零级控释制剂的血药浓度-时间曲线血药浓度零级控释制剂缓释制剂常规制剂美托洛尔中国人群中P4502D6慢代谢型（PM）比例低，不易发生药物蓄积根据药酶的变异将其分为：—超速代谢型（UM）—正常代谢型，亦称快代谢型（EM）—中间代谢型（IM）—慢代谢型（PM）P4502D6慢代谢表型在不同人群中的比例：—白种人：5-10%—中国人群中：0.95%，远低于白种人。针对美托洛尔仅0.72%同一推荐治疗剂量只适用于占人群大多数的EM患者，对PM患者则易发生中毒。倍他乐克®缓释片—24小时稳定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.运动时心率变化（%）2019/12/1435HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.1280例因急性心肌梗死而住院的患者倍他乐克个体化足量应用获益更大个体化足量应用可提高患者的生存率2019/12/1436倍他乐克®的循证证据贯穿整个心血管事件链AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.AmJHypertens.2006;19(4):388-395.Lancet.1981;2,pp.823-827.JAmCollCardiol.1985;5(6):1428-1437.EurHeartJ.1985;6(3):190-198.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.EurHeartJ.1987;8:1056-1064.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.Lancet.1993;342:1441-1446.AmHeartJ.2003;146(4):721-728.2019/12/1437心率加速非寻常悄然无声杀机藏TheEnd.