高血压治疗的临床思维.

Hypertension高血压高血压治疗的临床思维广元市中心医院心内科罗迦一、降压药物治疗目标二、降压药物治疗原则三、临床常用五类一线降压药物四、降压药的联合的用药方案选择五、个体化的降压治疗六、特殊类型高血压主要内容指南对高血压降压药物选择及目标推荐降压药物治疗目标我们建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下。糖尿病和肾病病人的血压则应降至140/90mmHg以下。老年人降至150/90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。用较小的剂量获最大疗效而不良反应最小，根据需要逐步加量24小时血压平稳在目标水平，降压药的谷峰比（T/P比值）＞50%联合用药是提高达标率、保护靶器官的重要手段降压药物治疗原则临床常用五类一线降压药物利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂钙通道阻滞剂β－受体阻滞剂（JNC8不推荐）种类每天剂量（mg)常用品种噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪6.25～25氢氯噻嗪（25mg*100片）吲哒帕胺缓释片1.5纳催离片（1.5mg*10片）袢利尿剂：呋噻米20～80呋噻米（20mg*100片）保钾利尿剂：氨苯喋啶25～100醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20～40螺内酯片（20mg*100片）利尿剂早期是通过排钠利尿使血容量减少而间接降压长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关作用机制利尿剂临床应用可单独用，并更适宜与其他降压药物合用尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力衰竭的高血压有较强的降压效应。利尿剂不良反应电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能减退病人的血尿素氮升高。变态反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类药物与磺胺药交叉变态反应糖尿病和痛风病人慎用肾功能不全的病人禁用禁忌症利尿剂利尿剂作用特点1、噻嗪类的剂量－降压效应曲线坡度较平坦2、其剂量－不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药（HCTZ6.25~12.5mg)不产生或很少产生代谢（糖、脂、钾等）方面的不良反应，能增加另一种药的降压作用。3、噻嗪类每天剂量大于50mg并不增加降压作用，而不良反应明显增加。种类每天剂量（mg)常用品种巯基类：卡托普利25～100tid羧基类：贝那普利2.5～20bid洛丁新10mg*14喹那普利2.5～20bid益恒10mg*7赖诺普利2.5～10qd帝益洛10mg*14培哚普利4～8qd雅施达4mg*14西拉普利2.5～10qd一平苏2.5mg*16膦酸基类：福辛普利10～40qd蒙诺10mg*14血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂临床应用各种程度高血压均有一定的降压效应特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病、肾病的高血压患者。血管紧张素转化酶抑制剂不良反应咳嗽高血钾血管神经性水肿血管紧张素转化酶抑制剂禁忌症高血钾血肌酐大于3mg／dl双侧肾动脉狭窄孕妇及哺乳期妇女种类每天剂量（mg)我院主要品种奥美沙坦傲坦20mg*7氯沙坦25～100科素亚50mg*7缬沙坦80～160厄贝沙坦150～300安博维150mg*7吉加150mg*7替米沙坦美卡素80mg*7邦坦40mg*6坎地沙坦8～32维尔雅4mg*14血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂贵血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂临床应用不能耐受ACEI引起咳嗽的患者同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。不良反应禁忌症钙通道阻滞剂常用药物分类二氢吡啶类、非二氢吡啶类拉西地平、非洛地平、氨氯地平维拉帕米、地尔硫卓。钙通道阻滞剂种类每天剂量（mg)常用品种二氢吡啶类：氨氯地平2.5～10络活喜（5mg*7）施慧达（2.5mg*14）非洛地平2.5～20波依定缓释片（5mg*10）硝苯地平10～30拜新同控释片（30mg*7）心痛定（10mg*100）拉西地平4～8非二氢吡啶类：维拉帕米90～180维拉帕米（40mg*30）地尔硫卓90～360钙通道阻滞剂作用机制阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应。钙通道阻滞剂作用优势老年患者有较好的疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎药物不干扰降压作用在嗜酒的患者也有显著降压作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用钙通道阻滞剂临床应用尤其适用于老年人收缩期高血压可用于治疗合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血压对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效钙通道阻滞剂不良反应面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者禁忌症β－受体阻滞剂常用药物分类β1受体阻滞剂非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。β－受体阻滞剂种类每天剂量（mg)主要不良反应β受体阻断剂：普奈洛尔30～90普奈洛尔10mg*100美托洛尔50～100贝他乐克50mg*20贝他乐克缓释片95mg阿替洛尔12.5～50索他洛尔伟特80mg*24比索洛尔2.5～10康忻片（5mg）α、β受体阻断剂：拉贝洛尔200～600卡维地洛12.5～50达利全25mg*10β－受体阻滞剂作用机制中枢作用通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用阻断突触前膜β受体阻断突触前膜β2受体，抑制正反馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。抑制肾素的释放通过其β受体阻断作用抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而发挥其抗高血压作用降低心输出量阻断心肌β1受体抑制心肌收缩性、减慢心率、心排出量下降，降低血压β－受体阻滞剂临床应用β受体阻滞剂降压作用缓慢，1－2周起作用对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳对老年人高血压疗效相对较差β－受体阻滞剂不良反应（1）1.一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状2.心血管反应：1）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导完全阻滞以致心脏骤停2）可使外周血管收缩甚至痉挛，导致四肢发冷皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。β－受体阻滞剂不良反应（2）3.诱发或加剧支气管哮喘4.对糖脂代谢的影响1）它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖。2）长期、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL↓，TG／HDL↑•反跳现象。β－受体阻滞剂禁忌症病态窦房结综合征、房室传导阻滞、急性心力衰竭患者慎用支气管哮喘、外周血管病患者禁用不同类降压药在某些方面的可能的相对优势预防卒中：ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂·预防心衰：利尿药优于其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类改善左心室肥厚：ARB优于β-阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β-阻滞剂不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议JNC8指南对降压治疗方案调整推荐降压药的联合的用药“20/10”法则规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP分别下降20/10mmHg（WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标，60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者需要≥3种降压药物降压药的联合的用药“HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压有效率也由最初的42%-50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血压比目标血压≥20/10mmHg，建议初始治疗即采用两种药物联合。联合应用≥3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。降压药的联合的用药增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加，前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心病疗效β-受体阻滞剂与α1受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能抵消后者引起的心动过速不良反应；α1受体阻滞剂抵消β-受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。降压药的联合的用药小剂量联合原则所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。降压药的联合的用药禁忌同类药物不宜联用比如美托洛尔和比索洛尔同属β-受体阻滞剂，不能联用。必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。降压药的联合的用药禁忌β-受体阻滞剂不宜与下列药物联用与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可乐定可能导致β-受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意外与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可诱发心衰和体位性低血压。与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰，甚至心跳停搏。降压药的联合的用药禁忌两种抑制中枢的复方降压制剂如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用可能不适当的降压药联合应用ACEI和β-受体阻滞剂虽然对冠心病、心衰病人常合用此类药物，但在降压作用上这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。β-受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压作用。ACEI抑制AngⅡ行成使醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，部分抵消β-受体阻滞剂抑制肾素作用。可能不适当的降压药联合应用CCB和利尿剂CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。非二氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用可能不适当的降压药联合应用ACEI和ARB都阻断RAS，协同作用小严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。JNC8不推荐联合应用个体化的降压治疗脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病和并稳定性心绞痛应选用β-受体阻滞剂和长效钙拮抗剂、ACEI。急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACEI发生过心肌梗死应选用ACEI和β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。个体化的降压治疗糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；首选ARB、ACEI必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂β-阻滞剂。ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。个体化的降压治疗慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，重度病人可能须合用袢利尿剂。个体化的降压治疗处理难治的高血压转到高血压专科治疗1、每6个月随诊一次2、监测血压及危险因素3、强化各种改善生活方式的措施1、每3个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化各种改善生活方式的措施1、改用另一种药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物1、若治疗后无反应，改用另类药物或加用小剂量的另一类药物2、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药3、更加积极认真地改变生活方式中危及低危高危及很高危有明显副作用治疗3个月后未达到降压目标治疗后达到降压目标开始抗高血压药物治疗药物治疗开始后病人的随诊特殊高血压类型单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压白大衣高血压隐匿性高血压H型高血压单纯收缩期高血压多见于高龄患者，脉压增大。昼夜节律异常，易发生体位性低血压合并晨峰高血压。常并存多种危险因素和疾病，靶器官损害重，病死率高。选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。ACEI,ARB,CCB利尿剂。注意测量坐位，立位血压，警惕直立性低血压。对未控制的非杓