院感持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训，在院感专职人员的推动、带动下，实现全员参与，多部门同心协力，将感控落到实处，特制订2015年医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，以安全为落脚点。二、医院感染管理目标1、保障患者安全和医务人员健康。2、各级各类医院感染质量管理考核评分大于90分。三、医院感染质量管理标准1、医院感染质量管理监测指标医院感染发病率≤10%；医院感染现患率≤10%；医院感染漏报率≤10%；医院感染散发病例报告时间≤24h；医院感染病例微生物送检率≥80%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；住院病人抗菌药物使用率＜5%；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥95%；病房消毒后空气≤4cfu/皿.5min,物体表面≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，皮肤黏膜消毒剂≤10cfu/ml。2、临床科室医院感染管理质量考核表(见附件)。四、医院感染管理与持续改进考核内容（1）制定并落实医院感染管理的各项规章制度；（2）布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求；（3）医院感染的诊断、监测与报告。（4）重点部门、重点部位、重点环节的医院感染预防与控制管理。重点部门包括老年科、普通精神科男区和医疗救治科男区，重点部位是呼吸道，重点环节是门诊病人感染和传染病筛查、病房探视、MECT治疗环节。（5）无菌技术、消毒隔离、多重耐药菌感染管理；（6）手卫生；（7）消毒药械及一次性无菌医疗用品管理；（8）合理使用抗菌药物；（9）医疗废物分类、交接、登记、暂存等；（10）职业防护；（11）医院感染知识培训。五、医院感染预防与控制质量管理组织院长为医院感染质量管理第一责任人，定期召开医院感染管理委员会会议，研究、解决医院感染管理相关问题。院感办负责指导、监督、检查、考核和追踪评价，定期分析、反馈，落实整改，医务科、护理部、总务科、质控科多部门协作参与医院感染质量管理。临床科室主任是科室医院感染管理责任人，负责本科室医院感染质量管理与持续改进工作。六、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室自查：临床科室院感监控小组每月自查1次。对存在的问题，及时组织讨论分析，落实整改措施，体现持续质量改进。2、医院督查：院感办每季度组织1次院感管理质量检查，考核结果与科室绩效挂钩。80分为合格；低于80分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题及时反馈，及时整改。未及时落实整改的科室，责任个人按有关奖惩制度执行，科主任和护士长负连带责任。3、医院感染委员会定期对医院感染管理与持续改进工作进行客观评估，针对存在的问题进行持续质量改进。七、本方案自2014年5月1日开始实施。院感办二〇一四年五月九日