高龄患者骨科麻醉

1老年患者骨科麻醉李利2015.9.21高龄75岁合并心脏病，EF低COPD、肺部疾患抗凝如何处理前言老龄化现状截止2011年，我国65岁以上老年人口达到12288万人，占总人口的比重为9.12%。根据《2013年中国人类发展报告》的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。6老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁腺激素增加骨科疾病好发人群生长激素减少骨丢失、骨质疏松7老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器官功能减退机体储备能力和应激反应能力下降心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓冠脉血流减少心肌细胞线粒体功能退化→心脏储备能力降低血容量相对不足其他呼吸系统肺活量与最大通气量↓残气量和功能残气量↑肺部防御功能↓呼吸中枢的调控能力↓肺功能储备↓膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。骨科手术术后疼痛剧烈术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术中监护老年骨科麻醉方式选择常见老年骨科麻醉及镇痛方案老年骨科手术围术期并发症ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%死亡率29%既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史可疑困难气道、近期急性气道疾患言语交流能力、肢体运动状况其它14老年骨科麻醉的术前评估术前评估改善全身营养状况--严重贫血与低蛋白血症的纠正--内环境的调整--控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。术前评估抗凝药物的使用停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代18术前评估•手术过程本身可以显著影响围术期风险•骨科手术的难度•手术涉及的部位•手术操作的时间•创伤程度•出血量术中监护•心电图•无创/有创血压•脉搏血氧饱和度•心率/心律•体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟）•呼吸频率/节律•尿量术中监护实施全身麻醉应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等等麻醉镇静深度与术中肌松监测21麻醉深度不好的效果并发症成本不好的效果并发症适佳麻醉效果适宜的/最佳的麻醉过深麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松意识/镇静意识水平的监测---BIS血流动力学监测肌松监测麻醉目标的监测术中监护心脏前负荷监测压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp）液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验术中监护心输出量以及每搏量监测通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。26麻醉方式选择全身麻醉患者舒适感良好提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作对呼吸的有效控制可确保供氧血流动力学的稳定相对容易特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者麻醉方式选择全身麻醉术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度27麻醉方式选择28椎管内麻醉适用于下肢骨科手术能够提供完善的镇痛和肌松减少术后肺部并发症，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%麻醉方式选择椎管内麻醉老年患者穿刺操作难度增加血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险循环的波动大29麻醉方式选择外周神经阻滞对全身干扰小规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险有利于术后镇痛并获取最快的恢复22麻醉方式选择外周神经阻滞对技术的要求高阻滞不完全时需要安全有效的补救措施应用B超定位31麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降43%全麻优于区域阻滞未见多报道32术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈抑制机体免疫力增加心脑血管事件的发生率延长住院时间发展为慢性术后疼痛33术后镇痛疼痛过度应激并发症↑病死率↑34术后镇痛35有效的镇痛及管理疼痛过度应激并发症↓病死率↓术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术阿片类药物非甾体抗炎药硬膜外镇痛外周神经阻滞镇痛36术后镇痛阿片类药物镇痛方法传统治疗中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制应激反应和运动性疼痛呼吸抑制是最严重的副作用其它副作用易产生耐受性和依赖性37术后镇痛非甾体抗炎药对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤不适用于心肌梗死、缺血的患者3839术后镇痛多模式镇痛老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症心脑血管并发症深静脉血栓和肺栓塞骨水泥反应综合征呼吸系统并发症患者危险因素高龄、ASA≥2级、COPD、充血性心衰其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压手术相关危险因素手术部位全身麻醉、术中大量输血呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟COPD、哮喘患者术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好术后有效镇痛心脑血管并发症术后急性高血压术后新发心房纤颤心肌缺血损伤和心肌梗死短暂脑缺血发作和脑卒中心脑血管并发症预防和治疗术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量术后充分有效镇痛避免缺氧、二氧化碳蓄积深静脉血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见PE（pulmonaryembolism）血栓脱落所致VTE（thromboembolism）静脉血栓栓塞症深静脉血栓和肺栓塞骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54%血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一DVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%）85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊DVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛静脉血栓脱落致PE形成要素静脉损伤静脉血流淤滞血液高凝状态危险因素骨科大手术脊柱骨折和脊髓损伤骨盆、髋部、长骨骨折多发性创伤恶性肿瘤心衰、呼衰既往VTE病史高龄制动其他：输血、、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟危险因素强危险因素：（OR10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤中等危险因素:（OR2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危险因素：（OR2）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张RAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄RAPT≤5为低风险，DVT发生率3.6%RAPT5--14为中等风险，DVT发生率16.1%RAPT14为高风险，DVT发生率40.7%RAPT评分项目得分项目得分病史肥胖2恶性肿瘤2凝血异常2VTE病史3医源性损伤中心静脉导管24h224h输血4u2手术时间2h2修复或结扎大血管3创伤程度胸部2腹部2头部2脊柱骨折3下肢复杂骨折4骨盆骨折4脊髓损伤4年龄40-60260-753754辅助检查D-二聚体检测1、诊断VTE特异性不强2、急性VTE患者，明显升高；非血栓因素增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤3、阴性可排除辅助检查超声诊断DVT的首选影像学手段静脉造影过去诊断金标准，有创检查其他MRIDVT筛查流程创伤骨科患者D-二聚体检测阴性阳性RAPT评分下肢超声检查5分≥5分阴性阳性排除诊断动态监测D-二聚体动态监测D-二聚体诊断成立阴性阳性阴性阳性排除诊断其他部位影像检查阴性阳性诊断成立DVT处理流程确诊DVT(新鲜血栓)是否需要急诊/限期手术是否有抗凝禁忌下肢静脉滤器预防1周后评估滤器保护下手术滤器保护下手术+抗凝治疗抗凝4-6周后手术确诊DVT(新鲜血栓)深静脉血栓和肺栓塞术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超、下肢静脉造影围术期抗凝治疗早期功能锻炼术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度规范使用止血带骨水泥反应综合征骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称主要原因骨水泥毒性学说髓内高压学说组胺释放和高敏反应学说骨水泥反应综合征预防和治疗植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠、H1、H2受体拮抗剂，可防治心血管反应采取降低骨髓腔压力措施小结老年骨科麻醉要点充分的术前访视与评估完善的围术期监护