黑斑息肉综合征研究进展

黑斑息肉综合征研究进展摘要：黑斑息肉综合征（Peutz-Jegherssyndrome,PJS）是常染色体显性遗传病，约505病人有明显家族史。主要表现为面部、口唇周围和颊粘膜的色素沉着，以及胃肠道多发息肉，病理上为错构瘤。本病于1895年首次发现，1921年荷兰学者Peutz报告一个家族三代中有7例多发性肠息肉伴唇颊粘膜及指、趾黑斑。1949年Jeghers一进一步对本综合征作了详细介绍，并确定本病是由基因显性遗传。1954年开始使用“Peutz-Jeghers综合征”这一名称。此后又证实此种息肉属于错构瘤。1995年William首先报告1例此综合征病人的息肉有恶变。Vilchis等报道，这一综合征全世界每年平均只有10例。但1987年后藤明彦收集日本文献共355例，1977年Mcallister收集欧美文献共320例，孟荣贵等收集1985～1989年国内文献44篇共173例，说明PJS在我国并不少见。1、PJS并发症与合并症PJS随着息肉的增长，可引起肠套叠和肠梗阻，严重的还可引起肠坏死。由于十二指肠的巨大息肉或十二指肠空肠套叠，还可引起胆道梗阻。由于息肉的大量出血，可造成病人贫血，有时还可出现急性消化道出血，病人也可出现腹泻或便秘。PJS病人患多发肿瘤（甲状腺、乳腺、卵巢、睾丸）和恶性肿瘤的机会较一般人大得多，尤其女性病人易乳腺癌和妇科恶性肿瘤。PJS还易合并消化道外其他肿瘤，如直肠类癌、子宫颈腺瘤、子宫颈腺癌和腹膜的假粘液瘤。2、PJS的有关基因引起PJS的基因目前比较公认的有LKB1，它是形成胃肠道错构瘤和多种肿瘤的基础，是一个肿瘤抑制因子。这个基因位于19p13.3，最近已被系谱化。它是由10个宽度为23*1000的碱基对组成。在发病过程中，这个基因发生了2个支架移位，1个氨基酸缺失，2个氨基酸置换和2个表达错误的突变。研究还表明，在19p13.3位置上可能存该基因的等位基因。PTEN基因与LKB1基因一样，也是突变的候选基因，应对PJS负责。最近，一个新的STK11基因因不正常的编码引起突变被认为是PJS的遗传因素。STK11基因可以在错构瘤息肉显微解剖中离析DNA内发现，这为在受累的同族中进行特异性筛选提供了可能。目前认为STK11是一个肿瘤抑制基因，与LKB1一样行使着肿瘤抑制因子的功能，也位于19p，在所有受累家族的DNA序列中都可识别出，大约705病人中发现19p靠近SRK11处发生突变。STK11基因决定着错构瘤的发展，因此也说明错构瘤是腺癌发病的前身，在大肠癌中STK11的含量稀少，因此STK11的变化在大肠癌的发生中也扮演着重要角色。研究STK11与LKB1也有很强的共性。LKB1和STK11不仅引起错构瘤的发生，也是皮肤粘膜黑素斑沉着的原因。在PJS中，还有一种重要的基因K-ras基因，在大鼠的人类遗传性大肠息肉病模型中发现了K-ras基因的突变。但有的研究结果表明K-ras突变性PJS中是非常罕见的，认为k-ras突变与发育异常之间似乎没有本质的关系。目前大部分研究都表明，决定PJS的发病基因位于19p上，利用比较染色体杂种培植和对象链接分析定位法证明在19p的末梢部存在一个高表现度位点。有的研究还明确定位该基因在19p13.3上（D19S886，D19S885或D19S216周围），在端粒部位。在少数PJS家族中，存在着突变的潜在第二位点，即19p13.4。更加精确的定位认为突变的基因位于19p13.3上距19S886为190kb的地方，这个基因就是肿瘤抑制基因STK11。3、PJS的放射诊断通过钡餐透视、钡灌肠气钡双重造影或全消化道造影，可以发现消化道息肉所造成壁充盈缺损。在CT中，PJS肿瘤表现为取代肠袢的均一肿物。应用MR的HASTE技术，可以精确地反映出PJS引起的肠套叠和肠扭转。4、PJS的超声表现PJS并发肠套叠后，B超可见胃与十二指肠扩张积液，蠕动及逆蠕动明显，腔内未见肿物，壁不厚。在腹部可见高低回声相间的混合型包块，边界清晰。横切面呈同心圆状，可在同心圆高回声区内见到小结节状团块，似靶环征。纵切面见套筒征，且显示小结节状团块位于套入部内筒的末端。包块周围小肠迂曲，扩张，蠕动亢进呈无序整个。5、有关PJS的治疗目前，应用肠镜可以较容量地评估小肠肿瘤并改善预后和治疗。肠镜检查在监视遗传息肉方面也有重要作用，如小肠的癌前变化。在诊断治疗PJS综合征中它能减少息肉并发症并能改善外科手术方案。小肠镜通过腹腔镜可诊断肠梗阻和肠套叠的部位，并可切除套叠的肠袢，还可以通过腹腔镜切除部分结肠，治疗息肉。内窥镜和外科结合治疗PJS息肉时，术中可经口下小肠镜，边退镜边检查，发现息肉或用内窥镜切除，或外科切除。对于肠内大于0.5cm的多发息肉，可分次用纤维结肠镜电切。经内窥镜微波治疗PJS胃肠道息肉已广泛应用临床，一次可治疗50～60枚息肉。经内窥镜微波天线可直接接触息肉表面使其凝固坏死。微波治疗多发、密集、广基或细蒂小息肉尤为适合。微波还具有抗肿瘤免疫效应。内窥镜与外科结合处理PJS有如下的优势：⑴可精确地评估肠息肉的范围；⑵小的息肉能容量地在内窥镜上切除；⑶内窥镜可指导手术医生选择肠切除的位置；⑷避免多次开腹，广泛肠切除，短肠综合征等发生。通过红宝石激光和普通脉冲激光可治疗PJS的口唇黑斑。对于PJS息肉的手术适应症为：⑴肠套叠、肠梗阻；⑵反复腹痛，贫血；⑶胃、直肠、结肠息肉及1cm以上腺瘤；⑷息肉恶变。除了用内镜切除息肉外，还可以开腹手术切除息肉。对于较大的息肉或生长密集的息肉，可切除部分肠管。若有恶变可按恶性肿瘤处理。对于PJS并发肠套叠、肠梗阻，如果没有肠坏死，可以保守治疗，给予输液、抗生素、胃减减压、配合针刺中院、大横、关元、阿是、足三里、上世虚，解痉止痛，活血通络。复方大承气汤煎液100ml由胃管注入，二煎200ml保留灌肠，通里攻下，理气导滞，效果良好。