雌激素与心血管

雌激素对女性心血管系统的影响及临床应用越来越多的研究显示：雌激素在女性心血管系统中发挥保护作用，雌激素不仅可用于防止心血管疾病的发生，甚至能作为一种治疗药物。现把雌激素对心血管系统中的血浆脂类、动脉壁、动脉张力、碳水化合物代谢、纤溶系统等方面的影响作一概述。绝经后妇女可有选择性地使用雌激素补充疗法。1、对心血管的影响1.1对血浆脂类的作用雌激素对血脂的影响主要表现在降低LDL，增加高密度脂蛋白（HDL）与甘油三酯。提高HDL/LDL的比率，其机制是抑制肝脏脂酶，使HDL分解减少，并促进载脂蛋白（Apo）Al的合成，增加HDL的生成；同时通过增加肝内LDL受体及加速LDL清除而降低LDL[12，13]。雌激素还可降低脂蛋白（LP）（a）和Apob[13,14]雌激素升高甘油三酯的作用是其不利因素，但一般认为，这种作用不能抵销其他作用，雌激素对血脂的综合作用是有益的。还有人认为，雌激素产生的高甘油三酯虽有潜在危害，却也可促进LDL转化为极低密度脂蛋白（VLDL）。VLDL与LDL相比，产生粥样硬化斑块的危险性较低[13]。绝经可导致血浆脂类的不利变化，主要是低密度脂蛋白（LDL）升高。从而诱发动脉粥样硬化，使其发病率增高。目前倾向于把雌激素与降脂药合用。雌激素对HDL和LP（a）的作用为降脂药所缺乏，而降脂药对甘油三酯的作用正好抵销雌激素这方面的不利因素，已考虑将雌激素作为绝经后妇女高胆固醇血症的治疗手段[14，15]。雌激素和降脂药对心血管疾病的作用很相似，对已成病变作用很小，但可预防新的粥样斑块形成，并稳定已有病变，降低心血管疾病的发生。对脂类的作用是雌激素保护心血管作用的重要机制，但不是唯一机制，因为对各种资料的分析显示，对脂类的作用只占雌激素对心血管作用的25%～50%。1.2对动脉壁的作用动脉硬化与冠脉疾病直接相关，可以用脉波速度（PWV）测定，PWV随着年龄的增加而增加。绝经前妇女的系统动脉顺应性（SAC）好于男性，但绝经后这种差异迅速消失。PWV和SAC者依赖于动脉壁状况，PWV增加、SAC降低均表示动脉硬化加重。一项研究[16]证实，绝经后妇女长期服用雌激素可明显降低PWV，并增加SAC。有证据表明，雌激素能直接作用于血管壁。在人类主动脉、左心耳、颈动脉、冠脉和隐静脉上均发现了性激素受体[17。18]。动物实验[19]显示，雌激素对动脉壁的作用与粥样硬化的发展和动脉血流的调节直接相关。雌激素可作用于粥样硬化斑块形成和发展的多数环节。它抑制动脉壁内LDL堆积、胆固醇酯的涌入及水解；抑制血小板聚集；抑制脂蛋白诱发的动脉平滑肌细胞增殖及精神压力和机械损伤诱发的内层平滑肌增生，减少胶原蛋白产生；促进前列环素的合成，抑制血栓素A2（TXA2）的合成与泡沫细胞的生成，从而抑制动脉（冠脉）粥样硬化的形成。1.3对动脉张力的影响动脉痉挛和动脉张力变化的缺血性心脏病与心肌梗死的发病过程中有重要作用。新近的研究表明雌激素是一种扩血管物质，动物实验结果显示可增加心输出量，加速动脉血流，降低周围血管阻力和收缩压、舒张压。对人类的研究显示雌激素增加冠脉、颈动脉及其它血管血流，并降低周围血管阻力[20]。Williams等[19]将双侧卵巢切除的猴子，以高脂饮食喂养30个月形成动脉粥样硬化后，在冠脉内注入乙酰胆碱（Ach）使冠脉收缩，其后注入17β-雌二醇则冠脉舒张。在人类也出现相似的结果[21，22]。这说明雌激素可以调节有粥样硬化的动脉的收缩反应，削弱或消除Ach的缩血管作用。这种作用有性别依赖性，在男性得不到体现。研究表明，雌激素的舒血管作用是有内皮依赖性的，与促进内皮舒张因子一氧化氮（NO）的产生有关，同时雌激素是有力的脂质抗氧化剂，氧化的脂质抑制NO产生，因此，雌激素不仅能促进NO合成，还能拮抗抑制NO的因素。NO激活鸟苷酸环化酶，使细胞内cGMP增加，松弛平滑肌。CGMP抑制Ca2+内流和Ca2+从肌浆网的释放，减少收缩蛋白磷酸化，这种间接的钙拮抗作用可能兼具雌激素防止动脉粥样硬化的短期和长期效应。此外，雌激素影响突触前体肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，在恢复血管收缩的稳定性方面甚为有效。雌激素还影响组胺、5-HT、多巴胺和血管舒张性肠肽的释放，降低血管因子血浆内皮素的水平，阻断内皮素受体。有研究报道[23]，雌激素还可直接拮抗心肌细胞表面的钙通道，开放钾通道，这对调节动脉张力和降低外周阻力有重要作用。1.4对碳水化合物代谢的影响碳水化合物代谢紊乱与心血管病发展之间的关系日益引起关注，其中胰岛素抵抗起着关键作用。研究发现胰岛素分泌的减少可增加胰岛素抵抗。妇女绝经前较男性少发生胰岛素抵抗，但绝经后的发生率逐渐与男性相同。研究证实，绝经后卵巢激素失衡，尤其是雌激素减少，与胰岛素抵抗的发展有关，服用雌激素可降低胰岛素抵抗。因此，雌激素在碳水化合物代谢和胰岛素敏感性方面的作用可能也是它保护心血管的一个方面。2、临床应用补充雌激素在保护绝经后妇女的心血管方面的作用已基本得到确认，但它并非没有危险：其一，可使子宫内膜增生，子宫内膜癌发病率提高。为避免这一情况，常合并使用孕激素。虽然理论上认为孕激素对血脂的作用与雌激素相反，可能拮抗雌激素保护心血管的作用，但尚无资料证实这一点。目前有资料显示孕激素与雌激素合用并不削弱雌激素的心血管保护作用；其二，可能增加乳腺癌的发病率，但无确切的资料；还有研究表明可使深静脉血栓肺水肿的发病率增加2倍以上。这些问题在选择妇女是否适合用雌激素治疗及在药物剂量调整时值得注意。妇女是否在绝经后都需进行雌激素治疗尚无定论，但有心血管疾患，尤其是有冠心病和心肌梗塞危险因素的妇女，接受雌激素治疗将有相当的益处。