黑龙江省省级平安医院考核细则

——4——附件1黑龙江省省级平安医院考核细则（试行）医院名称：一、创建目标及减分标准创建目标内容具体要求考评方法责任单位分值扣分标准实得分1、医疗执业环境良好（9分）1-1医院积极组织开展“平安医院”创建活动1-1-1成立创建组织机构查阅资料医院1未成立组织不得分；组织不健全扣1分1-1-2有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。查阅资料医院1无方案不得分；方案不完整扣0.5分，不落实倒扣1分1-1-3工作人员知道创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料、现场考查（1-5人）医院2发现1人不知晓扣0.5分1-2执业环境改善效果明显1-2-1年度内未发生封堵、冲砸医院医闹及欧打医务人员的事件。查阅资料、现场了解公安2发生1起扣1分1-2-2医院按规定发布医疗广告查阅报刊等资料，现场察看医院1发现医院发布违规广告扣1分1-2-3医院无超范围执业、无聘用非卫生技术人员行为现场检查医院2有一项倒扣1分2、医疗服务质量明显提高（27分）2-1医德医风良好、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。2-1-1大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅《医院评价标准与细则（试行）》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≥95%。按《医院评价标准与细则（试行）》相关项目进行考评医院2得分率每少3%扣1分2-2基础管理、医疗2-2-1基础管理（含核心制度、岗位按医院管理年医院8得分率每少2%扣1分——5——质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。职责等）、质量（含“三合理”与医疗文件书写质量等）、服务（含流程、环境等）安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公示等）等，按省年度省医院管理年活动考评细则，要求得分率≥90%。活动考评细则进行考评2-3患者安全评估达标。2-3-1按卫生部医政司指导中国医院协会下发的年度患者安全目标，通过行业评估达标。依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论医院3不达标不得分2-4贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理。2-4-1所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。查阅资料、现场察看医院3做不到不得分2-4-2健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。查阅资料、现场考核医院3无制度或不落实不得分2-4-3健全落实药物不良反应监测制度。查阅资料、现场考核医院2无制度不得分，执行不全面扣1分2-4-4严格执行卫生部处方管理办法。随机核查处方、现场考核医、药人员医院3有一项不符合扣1.5分2-5严格技术准入制度的情况。2-5-1严格实施手术分级分类管理。抽查任意两天手术了解分级分类管理情况医院1一项做不到扣1分2-5-2严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。查阅相关资料，现场调查了解医院2有一项未执行不得分3、医院及周边安全状况明显好转（12分）3-1医院周边安全监管有力，周边交通安全设施与秩序3-1-1公安加强对医院周边流动人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所的管理，排查并消除各种治安现场走访、实地考察公安3做不到不得分——6——良好。隐患，防止违法犯罪分子隐匿其中。交通绿色通道畅通。3-1-2医院周边无违章建筑及违法摊点。实地考察、现场考评公安、医院城管1一项做不到扣1分3-2经常分析医院及周边地区违法犯罪活动的特点和规律，加强巡逻守护，严密防范。3-2-1警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生。查阅资料、现场调查了解公安、医院2做不到不得分3-3定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治。3-3-1医院及周边地区治安秩序良好。核查资料与明察暗访结合公安、医院2做不到不得分3-3-2无“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。医院没有雇用“医托”的行为。核查资料与明察暗访结合工商、医院公安4第一项做不到不得分；有雇用“医托”行为的，倒扣2分4、医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少（25分）4-1建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件。4-1-1医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。查阅资料，现场考查医院3组织体系不完整扣1分；投诉处置不得当扣1分4-1-2有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。查阅资料及记录医院2无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分4-1-3及时上报医疗事故和重大医疗过失。查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解医院2未及时上报1例扣1分；隐瞒不报1例倒扣2分——7——4-2有安全管理措施并能落实。4-2-1制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料现场考查医院3无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分。4-2-2有创建平安医院、平安科室的培训计划、考核的制度，并认真落实。查阅资料卫生、医院2无培训计划、考核不得分；落实不到位扣0.5分4-2-3制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。查阅资料，现场考查卫生、医院3无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检查记录扣1分；发现一处安全隐患扣1分4-2-4有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。查阅资料卫生、医院1无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在倒扣2分4-3应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。4-3-1有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理。查阅资料，实地调查（结合平时抽查）卫生、医院2无相关预案不得分，预案不完整扣1分，处置不及时扣1分。4-3-2定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施。查阅资料，现场随访卫生、医院1无演练记录不得分；无评价、改进措施扣0.5分4-4刑事、治安和上访等案件明显减少。4-4-1年度内医院内部刑事案件明显减少。根据记录、调查和有关部门认定医院1发生刑事案件不得分4-4-2院内盗窃等治安事件明显减少。根据记录、调查与有关部门认定公安、医院1治安事件与上年度同期相比不下降不得分——8——4-4-3上访事件明显减少。根据记录、调查卫生、医院3进京上访一次扣1分，上卫生厅一次扣0.5分4-4-4建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪。查阅资料，根据有关部门认定卫生、医院1未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣0.5分，发生职务犯罪不得分5、医院治安防控能力明显增强（8分）5-1内部治安保卫组织健全。5-1-1建立健全治保会、保安（护院队）、义务消防队等群防群治组织。二级以上医院设立专职保卫机构。查阅资料，现场随访医院1未建立或职责不明确不得分5-2重点要害部位的管理和技术防范。5-2-1二级以上医院技防建设符合省规范要求现场考查医院1无相关设施不得分；设施不健全扣1分5-2-2重点要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好。现场考查医院2无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分5-2-3财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%。查阅资料、现场考查医院1无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分；5-3加强与基层社区组织、公安派出机构的联系与合作。5-3-1三级以上医院设立警务室。现场考查公安、医院1未设立不得分5-3-2重大突发事件的处置流程中有警方参与。查阅资料公安、医院1未参与不得分5-3-3与辖区街道、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。走访调查公安、医院1不和谐不得分6、医患关系更加和谐（10分）6-1实行院务公开，医院的科室、专家、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用，门诊患者人均费用等信息及时公开。6-1-1利用宣传版面或网站介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息。现场察看医院1每缺少1项扣1分6-1-2公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息。现场察看与调查医院2每缺少1项扣1分6-1-3适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。现场察看医院2每缺少1项扣1分6-2-1手术、麻醉、特殊检查和治疗、查阅资料和医医院2发现1例不符合要求扣1——9——6-2维护患者的知情同意权、尊重病人权益（重点是：人格尊重权、诊疗服务知情同意权、参与权、选择权，隐私权、以及员工教育）。输血及使用血液制品前100%并获得患者书面知情同意。疗文件、现场调查分6-2-2医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意。查阅资料医院1有1项不合格扣1分6-3患者对医疗服务综合满意度达标6-3-1患者对医疗服务综合满意度≥85%现场考核可用管理考评数据医院2降低5%扣1分7、建立平安医院建设的长效机制（9分）7-1建立健全以医院为主体，以制度建设为核心，多部门共同参与的创建工作长效机制。7-1-1将创建工作纳入本地政府社会治安综合治理和平安创建的整体规划和考核指标体系，有措施、成效查阅资料、调查了解综治1未纳入不得分，措施不力或成效不显扣1分7-1-2政府相关职能部门按《关于开展平安医院创建活动的意见》（以下简称《意见》）要求履行职责，并能提供有效案例。查阅资料、核查提供的案例协调小组各成员单位1有1个部门不能履行职责扣0.5分；应有案例提供，而未提供案例的每个部门扣1分7-1-3坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年2次，卫技人员听课率达到90%。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台帐医院1每缺少1项扣1分7-1-4坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解医院0.5每缺少1项扣1分——10——7-1-5二级以上医院设投诉接待室，工作长期运转正常，并有实时录像和同步录音装置。现场察看与调查了解医院1没有则扣1分7-1-6制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。查阅资料医院0.5没有扣1分，不完整扣0.5分，未组织培训扣0.5分7-1-7定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议。查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施卫生、医院1每1项做不到倒扣2分7-1-8配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平，逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织与具备相应资质的社会鉴定机构并存，并由委托方自主选择鉴定组织（机构）的机制。查阅资料与现场了解卫生1未做到扣1分7-1-9新闻媒体把握正确的舆论导向，坚持正面宣传为主。抽查一定时段新闻媒体有无关于该院有损于医患关系的负面报道宣传1每有1例扣1分7-1-10按规定认真落实优抚对象和困难群众的医疗救助政策现场查阅资料民政1未做到扣1分填表人：联系电话：填表时间：年月日注：除注明倒扣分的项目外，其他项目一律以扣完本项分值为止，不倒扣分。——11——二、加分项目（一）创建工作被全省创建“平安医院”活动协调小组作为典型在全省推广其经验的，最高加5分,创建工作被全国创建“平安医院”活动协调小组作为典型在全国推广其经验的，最高加10分；(此项不累计加分,最高分值为10分)（二）“平安医院”创建工作典型经验被省内主流媒体专题报道的，最高加5分,被中央主流媒体专题报道的,最高加10分;