鼻出血的防治

鼻出血一：前言鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的则采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛应用，并积累了许多成功经验，但首选治疗方式的选择依然如故。二：鼻出血定义定义:血从前鼻孔或后鼻孔流出,是鼻部疾病的常见诊状.狭义:各种原因引起的鼻腔鼻窦病变,血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出.广义:除上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者.三：鼻出血病因病因分局部原因和全身原因两类。常见的局部原因有外伤，鼻中隔病变，鼻腔，鼻窦的肿瘤及鼻腔异物等。全身原因有急性发热性传染病，心血管疾病高血压等，血液病及营养障碍或维生素缺乏等。四：鼻出血新认识目前，所有前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，仍然被统称为后鼻孔出血。而事实上，鼻内镜下发现的确切出血点，并不完全局限在鼻腔后部。而是更多的分布在下鼻道内，中鼻道内，鼻中隔前上部。既往对这些所谓后鼻孔出血所采取的前、后鼻孔填塞，以及动脉结扎术，存在一定的盲目性，由此导致的部分病人病情加重和复杂化，违背了现代微创医学的治疗原则。鼻出血只要不是渗血，而是呈滴状或线状的鲜血，甚至更为严重的情况，必定源于鼻腔内某一动脉血管的破裂，准确而直接的压迫到这一出血部位，才是真正切实有效的止血方式。五：鼻出血常见出血部位①、利特尔区：鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉，腭大动脉在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛。是临床上鼻出血最常见部位，此区称利特尔区。②、吴氏鼻鼻咽静脉丛。③、嗅裂区六：鼻出血点的特征：①、收敛麻醉后仍出血凶猛者，镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。②、出血凶猛，收敛麻醉后出血停止者，出血点可为一表面欠光滑的明显突起，并随动脉搏动呈“灯塔征”。③、近期反复出血，麻醉前出血停止者，出血点可为局部小的光滑突起，吸引头轻触，可再次破裂出血。④、陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，吸引头触之，不易破裂出血。⑤、出血量少，收敛麻醉并及时行内镜检查，出血停止后，出血点处可如正常的光滑黏膜，镜下难以找到确切出血点，此类病人部分可以自愈，部分需要在出血状态下二次寻找出血点七：鼻出血的检查1）出血状态下出血点的寻找：①未填塞出血者，首先在前鼻镜下直接用1%的卡因肾上腺素棉片（以下简称：麻醉棉片）迅速止血。如非出血凶猛，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源，然后，如上迅速止血。②处于填塞状态下仍出血者，用麻醉棉片逐步替代原有填塞物。③数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血点为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。④经上述处理，出血停止者，则依据下述非出血状态下出血点寻找的原则处理。2）非出血状态下出血点的寻找：①用麻醉棉片充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，内镜下首先仔细检查此处。②如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，镜下依次仔细检查接近鼻顶的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。③尔后，仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。④最后，检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样行鼻甲骨折内移。⑤如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，留院密切观察，待出血状态时，重复上述检查。八：鼻出血的治疗1.全身治疗:用于出血较多者,镇静、降血压,有休克者抗休克治疗.止血药,中医中药.2.局部治疗:（1）前鼻孔小出血用指压、射频、激光。（2）前鼻孔大出血如动脉性出血用凡士林纱条作前鼻孔填塞.(3)后鼻孔小出血如回吸血涕,重点查找病因.(4)后鼻孔大出血(多见于老年人)作前后鼻孔填塞.(5)难治性出血,用血管栓塞治疗或血管结扎.3.心理治疗给予患者及家属解释鼻出血处理流程，积极配合处理九：鼻出血治疗新措施①鼻内镜直视下，针对确切出血点进行电凝或者射频止血，止血彻底，可靠。对于出血点不易寻找或出血较为严重的病人，可行明胶海绵对于出血区域微填塞达到止血目的。明胶海绵长期留置不会引起炎症，填入鼻腔5~7d后开始液化，10~15天逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，既达到了长期压迫要求，又避免了黏膜糜烂和再次清理。②中、下鼻道内，鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，激光、射频、电凝操作困难，出血状态下更是无法使用，而且作为一种热损伤，粘膜反应重，恢复期长。明胶海绵不仅取材方便，操作灵活，可以填入鼻腔的任意部位，而且尤其适用于出血状态下的鼻出血。同时，除内窥镜外，不需要其它特殊设备，可以广泛适用于各级医院。③明胶海绵浸湿后软化、变小，填入出血部位吸干压紧，可以遇血膨胀，自动增加局部张力，提高止血作用。另外，镜下针对确切出血点，仅做小范围填塞（故称：微型填塞或点状填塞），能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。而且止血效果肯定，一旦填塞成功后，其治疗便可以进入一个倒计时状态。注意事项①前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，在没有明确出血部位之前，应该统称为：鼻腔深部出血，不应该再称之为：后鼻孔出血。②所有鼻腔深部出血，在有内窥镜的医院，无论出血凶猛及鼻腔填塞与否，都应该及早行鼻内镜检查，以明确出血部位。③镜下针对确切出血点实施明胶海绵局部微型填塞，应该逐步成为鼻腔深部出血的首选治疗方式，而传统的前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式。而且，这一治疗尤其适用于鼻腔狭窄、隐蔽部位和出血状态。