鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写模板

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。1)诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。影响学检查：CT可提示偏曲情况。2)治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。学习难点1)准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。2)如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历范例入院病历患者：xxx男29岁。余略。主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。婚育史：未婚。家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。体格检查T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。专科检查耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。诊断：鼻中隔偏曲签名：XXX年月日时首次病程记录*年*月*日*时患者×××，男，29岁，以双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。诊断：鼻中隔偏曲诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。诊治计划：1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。签名：XXX术前病程记录：重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。3.上级医师的查房意见及执行情况术前同意书手术同意书患者：xxx性别：x年龄：x手术：局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功能决定医师：xxx可能出现的并发症及预防对策：1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔7．术后出血──积极止血8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形11．术后症状不改善——分析原因对症治疗12．其他罕见并发症——根据病情另行处理患者和家属签字关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。签字：xxx签字日期：xxx手术记录一般情况：略术前诊断：鼻中隔偏曲术后诊断：鼻中隔偏曲手术名称：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术术者×××助手×××护士×××麻醉：局麻+强化患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素3滴）切口处浸润麻醉。常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软骨，对软骨减张成形。对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各两块。手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。签名：XXX术后病程记录：重点记录：1.手术后有无并发症需要观察的症状及体征：发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。3.患者症状改善情况。4.上级医师的查房意见及执行情况。诊治要点鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎，而且二者的临床表现及治疗方案有很多共同之处，在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的，所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。诊断要点：1.临床表现a)全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。b)局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。c)嗅觉障碍：可为暂时性或永久性嗅觉障碍。d)视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。2.鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。3.影像学检查：鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况治疗方案及原则：保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。②清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜。③促进粘膜上皮恢复正常功能。1)鼻窦穿刺引流手术：每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。2)辅助手术：辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡，纠正高位的鼻中隔偏曲等。3)鼻窦手术：鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。后者又常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。前者主要是通过小范围的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术、额窦口开放、蝶窦开放术等。内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范围大，鼻窦粘膜被广泛清除，如筛窦切除术，上颌窦内病变清除术。学习难点：如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗如何掌握鼻窦手术的手术适应症内镜鼻窦手术的基本术式海口会议诊断标准鼻窦CT的影象学特点:病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。临床操作：运用各种角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦标准住院病历慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历范例患者，×××，男，38岁。余略。主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。体格检查T36.5CP74次/分R19次/分BP120/80mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。专科检查耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀