鼻部疾病(二)

鼻部疾病（二）天津第五中心医院程万民一、慢性鼻炎（一）概念慢性鼻炎是持续4周以上或反复发作的鼻黏膜及黏膜下的慢性炎症。（二）分类1、慢性单纯性鼻炎是一种以鼻黏膜肿胀、分泌物增多为特征的慢性炎症。2、慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下，甚至骨质局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、两侧交替性持续性鼻涕黏液性黏液性或黏脓性前鼻镜所见下鼻甲黏膜肿胀表面光滑、暗红色下鼻甲黏膜肥厚、表面光滑、不平呈桑葚状、下鼻甲骨可肥大下鼻甲探针触诊柔软，有弹性，轻压时凹陷，探针移去后立即恢复有硬实感，轻压时无凹陷。或虽凹陷，但不立即恢复对麻黄素的反应下鼻甲收缩明显下鼻甲收缩不明显治疗非手术治疗一般宜手术治疗二、萎缩性鼻炎（一）病例患者，女，35岁，主诉鼻腔干燥、咽干不适、头昏5年来就诊。5年前因慢性肥厚性鼻炎在外院行双侧下鼻甲部分切除术。查体：鼻镜见鼻腔宽大，充满绿色干痂，下鼻甲萎缩。诊断：萎缩性鼻炎。治疗：给予扩血管药物，维生素AD丸口服，复方薄荷油滴鼻，嘱病人每日温盐水冲洗鼻腔。治疗1月稍好转后住院行髂骨鼻腔埋植术，症状进一步好转。（二）概念萎缩性鼻炎是以鼻黏膜和鼻甲萎缩为特征的一种慢性鼻病。女性发病较多。萎缩性鼻炎分为萎缩性咽炎和萎缩性喉炎。（三）病因1、原发性内分泌功能紊乱、维生素缺乏、微量元素缺乏、遗传因素。2、继发性感染→慢性鼻炎、鼻窦炎。医源性→下鼻甲切除过多。环境性→有害粉尘、气体、环境干燥、高热。特殊传染病→结核、梅毒、麻风。（四）临床表现头疼头昏、鼻及咽部干燥、鼻塞和嗅觉减退或失嗅、恶臭（鼻臭症）。检查：鼻腔内有结痂，除去痂皮可有出血，痂皮为黄绿色或灰绿色，有恶臭。鼻甲明显萎缩，鼻腔宽阔，从前鼻孔可直视鼻咽部。严重者鼻外形有变化，呈鞍鼻。（五）治疗局部治疗：温生理盐水冲洗鼻腔，除去痂皮臭味；复方薄荷油、石蜡油滴鼻，润滑鼻腔黏膜；1％～3％链霉素液滴鼻，抑制细菌生长。全身治疗：烟酸扩张血管，改善鼻黏膜血液循环；维生素A、B2、E，保护黏膜、增强细胞代谢；桃金娘油0.3g，2/d，溶解黏液、促进腺体分泌、刺激黏膜纤毛运动。手术治疗：目的是减少通气量，降低鼻黏膜水分蒸发，减轻鼻腔干燥和结痂。适用人群：病变较重，保守治疗效果不好。手术方法：鼻黏膜骨膜下埋藏术。埋藏材料：人工生物陶瓷、硅胶、自体骨、软骨及组织块、带蒂组织瓣。三、过敏性鼻炎（一）病例患者，女，28岁，阵发性喷嚏，大量清水样鼻涕，鼻痒、眼痒2天来就诊。查体：鼻镜见鼻黏膜及鼻甲肿胀显著，苍白色，鼻道大量清水样稀薄分泌物，眼睑肿胀，结膜充血水肿。诊断：过敏性鼻炎。治疗：丙酸氟替卡松喷鼻，西替利嗪口服，色甘酸钠点眼。3天后症状控制。（二）概念变应性鼻炎是在变应原作用下经免疫学机制产生的鼻黏膜变态反应性炎症，有季节性和常年性两种临床类型。变应性鼻炎分为季节性（花粉症）和常年性。（三）病因季节性（花粉症）变应原包括：树木、花草、农作物的植物花粉等。常年性变应原包括：尘螨、真菌、动物皮屑和羽绒等。（四）发病机制鼻黏膜的速发型变态反应。IgE与肥大细胞、巨噬细胞和上皮细胞表面的受体结合，使该细胞处于致敏状态。炎性介质、细胞因子和神经多肽作用于鼻黏膜的血管，血管扩张、血浆渗出增加、鼻黏膜水肿；作用于胆碱能神经，使腺体分泌旺盛；作用于感觉神经使黏膜敏感性增高，喷嚏发作，产生相应临床症状。（五）临床表现鼻塞、鼻痒有时伴有软腭、眼和咽部发痒、嗅觉减退和多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕。鼻镜检查：鼻黏膜水肿苍白；鼻腔见水样或黏液样分泌物；鼻甲肿大。发作期的鼻分泌物涂片可见较多嗜酸性粒细胞。变应原皮肤试验及血清特异性IgE抗体检测呈阳性。（六）治疗1、避免接触过敏原2、抗组胺药：酮替芬，氯雷他定，西替利嗪。3、皮质类固醇激素：丙酸氟替卡松，布地奈德，糠酸莫米松。4、肥大细胞稳定剂：4％色甘酸钠溶液，滴鼻或喷鼻。5、减充血剂：1％麻黄素，0.5%羟甲唑啉，鼻塞重者，短期1周。6、变应原特异性脱敏治疗：皮试寻找变应原相应变应原脱敏治疗。7、其他疗法：鼻内选择性、翼管神经、筛前神经切断术→神经兴奋性下降。鼻甲黏膜激光照射、化学灼烧→鼻黏膜敏感性下降。四、鼻息肉（一）病例患者，男，50岁。鼻塞、流涕、头痛3年来就诊。查体：鼻镜及鼻内镜检查见右鼻腔后段灰白色肿物，蒂部来自于中鼻道鼻窦CT见鼻腔肿物影及右上颌窦密度增高。诊断：上颌窦后鼻孔息肉。治疗：入院行鼻内镜下鼻息肉摘除及右上颌窦开放手术，术后5天痊愈出院。（二）概念鼻息肉是鼻－鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成息肉为临床特征。该病病因不明，有明显的复发倾向。（三）临床表现好发于双侧，单侧者较少；持续性鼻塞，鼻塞随息肉增大而加重；鼻腔分泌物增多，呈浆液性、黏液性，如并发有鼻窦感染，分泌物可为脓性；嗅觉障碍；巨大鼻息肉可引起外鼻变形，形成“蛙鼻”。鼻镜检查：鼻腔内有一个或多个表面光滑、灰白色、半透明肿物，触之软，不痛，不易出血。鼻腔内可见到脓性分泌物。（四）诊断根据病史、症状及检查，诊断并不困难。鼻窦CT扫描可判断病变范围。（五）鉴别诊断1、上颌窦后鼻孔息肉：原发于上颌窦，经上颌窦口突出并滑向后鼻孔。2、鼻腔内翻性乳头状瘤：外形如多发性鼻息肉，表面粗糙不平，色灰白或淡红。多发生于一侧鼻腔，手术时易出血，术后易复发，并可恶变。3、鼻咽纤维血管瘤：原发于鼻咽部，基底广，偏于一侧，不能移动。表面可见血管，色红，触之较硬，易出血，有鼻塞鼻出血史，多见于男性青少年。4、鼻腔恶性肿瘤：单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血脓涕，面部麻木、剧烈偏头痛、一侧鼻腔内有新生物，须行活检确诊。5、鼻内脑膜脑膨出：多发生于新生儿或幼儿。肿块多位于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的后上部。表面光滑，触之柔软，有弹性，不能移动，为单一肿物，无蒂。鼻窦颅底CT检查确诊，不可贸然活检以免发生脑脊液漏和颅内感染。（六）治疗现多主张以手术为主的综合治疗。药物治疗：鼻用皮质类固醇激素疗法，适用：息肉较小、位于中鼻道。用法：喷鼻2～3/d，2～3周。手术治疗：摘除息肉并行相应鼻窦的开放术。五、急性化脓性鼻窦炎（一）概念急性化脓性鼻窦炎多继发于急性鼻炎是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。（二）病因1、全身因素：疲劳、营养不良等。2、鼻腔疾病：鼻炎、鼻息肉等。3、邻近器官感染灶：扁桃体炎等。4、直接感染：鼻窦外伤性骨折等。5、鼻腔填塞物置留过久。6、鼻窦气压骤变。（三）临床表现全身症状：畏寒，发热，食欲减退等；患侧持续性鼻塞，嗅觉减退；患侧鼻腔内多脓涕或黏脓涕。头痛或局部疼痛：多因脓性分泌物、细菌毒素和黏膜肿胀刺激、压迫神经末梢所致。前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多发生于颅底或枕部。额窦炎上颌窦炎蝶窦炎筛窦炎疼痛周期性晨重暮轻眶上额部痛伴同侧颌面或上列磨牙痛颅底或眼球深部钝痛晨轻暮重内眦或鼻根部痛放射至头顶积脓中鼻道中鼻道嗅裂中鼻道、嗅裂（四）诊断1、局部视、触诊急性上颌窦炎，额面、下睑红肿和压痛；急性额窦炎，额部红肿及眶内上角压痛和额窦前壁叩痛；急性筛窦炎，鼻根和内眦处偶有红肿和压痛。2、鼻镜、鼻内镜鼻黏膜充血、肿胀，前组鼻窦炎中鼻道黏脓或脓涕；后组鼻窦炎嗅裂黏脓或脓涕。3、鼻窦影像学CT示各组鼻窦内炎症变化。（五）治疗足量抗生素，及时控制感染。肾上腺皮质激素、血管收缩剂消除黏膜水肿畅通鼻窦引流。体位引流，促进鼻窦脓液引流。上颌窦穿刺冲洗，全身症状消退后进行1/w至再无脓液冲出。六、慢性化脓性鼻窦炎（一）病例患者，女，35岁，鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退3月就诊。查体：鼻镜及鼻内镜见双侧中鼻道脓涕及灰白色息肉。鼻窦CT示全组鼻窦炎表现。诊断：慢性鼻窦炎并鼻息肉（双侧，Ⅱ型3期）。治疗：入院行鼻内镜鼻息肉摘除术及鼻窦开放术，术后定期随访及用药，症状消失。（二）临床表现鼻塞、多脓涕；头痛多为钝痛、闷痛；嗅觉减退、消失；视力障碍（少见）多由筛窦炎蝶窦炎引起。头痛机制：细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛；窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。鼻窦炎头痛特点：伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。头痛多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧性；前组鼻窦炎者多为前额部，后组鼻窦炎者多为枕部。休息、滴鼻药、蒸气吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻。（三）诊断多脓涕、鼻塞以及既往有急性鼻窦炎发作史和鼻源性头痛。鼻镜或鼻内镜下见中鼻道或嗅裂积脓。鼻腔常有息肉存在。影像学检查（包括鼻窦X线、CT、MRI检查等）。1997年慢性鼻窦炎及鼻息肉分型分期标准（海口）：I型：单纯型慢性鼻窦炎（经保守治疗无效）1期：单发鼻窦炎2期：多发鼻窦炎3期：全组鼻窦炎II型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型：多发鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生（四）治疗1、局部药物：类固醇激素、减充血剂，消除黏膜肿胀，改善通气引流。2、上颌窦穿刺冲洗：1～2次/w。3、鼻窦负压置换：适用慢性筛窦炎额窦炎、蝶窦炎、全组鼻窦炎。尤为合适：儿童鼻窦炎。4、鼻内镜手术：重点是处理窦口鼻道复合体的病变，改善鼻窦通气和引流。如中鼻甲切除、鼻息肉摘除和纠正高位鼻中隔偏曲等。5、上颌窦根治术：亦称柯－陆手术。适用于慢性化脓性上颌窦炎保守治疗无效者、上颌窦囊肿或上颌窦霉菌者等。术式将上颌窦前壁凿开，除去窦内严重的炎性病变、息肉、囊肿等。6、鼻外额窦手术：适用于慢性额窦炎经鼻内手术后无效或复发者、急性额窦炎有颅内或眶内并发症者、额窦骨壁有坏死或骨折、额窦肿瘤或异物者。术式目的是清除病变黏膜，去除坏死骨壁，通畅引流，处理或预防并发症。七、课前讨论答案慢性化脓性鼻窦炎的治疗方法包括：局部药物治疗；上颌窦穿刺冲洗；鼻窦负压置换法；辅助性手术治疗；手术治疗：包括①鼻内镜手术②上颌窦根治术③鼻外额窦手术等。