鼻鼻窦炎的影像学表现

鼻、鼻窦炎的影像学表现首都医科大学附属北京世纪坛医院陈孝柏鼻、鼻窦的正常CT表现鼻窦CT正常解剖•额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道•筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道•蝶窦：位于蝶骨体内，气化程度不一，中间有分隔，两侧不对称，开口于蝶筛隐窝•上颌窦：5个壁，前壁；后外侧壁；内壁；上壁（眶底）。窦口位置高，开口于中鼻道鼻窦CT正常解剖窦口鼻道复合体（Ostiomeatalcomplex，OMC)•广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念–独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域–是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含气通道–提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出–窦口鼻道复合体附近有轻微的黏膜病理改变就可以干扰黏膜清除功能，进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流。窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体•钩突•筛漏斗•半月裂孔•中鼻道•上颌窦开口异常影像学表现•黏膜增厚•窦腔积液•肿块•窦腔形态、大小异常•鼻腔大小、形态异常•骨质异常•邻近解剖结构改变观察、分析和诊断•了解个体发育和正常变异•分析病变确切部位及与周围结构关系•观察病变所致骨质改变•观察病变强化表现，了解血供状态不同成像技术的临床应用•平片价值有限•CT常规检查技术，应用最广，价值最大•MRI有利于定性诊断，是CT检查的补充•DSA疑血管性病变时使用鼻窦炎性病变•（一）鼻窦炎•（二）鼻及鼻窦息肉•（五）鼻窦霉菌病鼻窦炎的定义鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占鼻科总发病率1/4~1/5。解剖特点与鼻窦炎发生关系•上颌窦:发育早，窦腔大，底低，自然开口高，处于额筛引流通道下方，发病率最高。•筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），发病率次于上额窦。•额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病率位于第三。•蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。鼻窦炎的扩展方式额窦炎前组筛窦炎后组筛窦炎蝶窦炎上颌窦炎鼻窦炎分类（从病理生理角度）.急性鼻窦炎：可经药物治愈不留明显窦粘膜损伤.复发性鼻窦炎：反复发作的急性鼻窦炎，炎症可治愈不留窦粘膜损伤。.慢性鼻窦炎：单纯药物治疗无法缓解的持续性鼻窦疾患。慢性鼻窦炎（分期角度）包括（2）复发性鼻窦炎和（3）慢性鼻窦炎化脓性鼻窦炎supprativesinusitis•继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延•上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦•病理：–黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀–慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生17急性化脓性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。鼻窦粘膜的急性化脓性感染。从时间上可以定义为，鼻窦炎症状，如头痛、鼻塞、脓鼻涕等持续存在，成人在8周以内，儿童则不超过12周。影像学表现•CT–鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状–分泌物潴留，呈气液平面–慢性期窦壁骨质硬化增厚–增强检查，黏膜明显强化•MRI–增厚的黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号–渗出液信号受蛋白含量影响病因全身抵抗力下降+感染感染分窦源性、鼻腔源性、邻近组织源性、血源性和创伤性等。致病菌：球菌（主）、杆菌（次）、厌氧菌，注意混合感染急性鼻窦炎正常鼻甲鼻中隔偏曲临床表现全身症状：常继上感或急性鼻炎之后，出现畏寒发热，周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽症状。局部症状：鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失多脓涕：鼻腔内大量脓涕或粘脓性鼻涕，头痛或局部疼痛。其特点是：部位性：前组鼻窦—位于头颅表面；后组鼻窦—于头颅深部。时间性：额窦—呈周期性，上午重，下午轻。上颌窦——晨起轻，午后重。急性、慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。慢性筛窦炎：较轻。急性上颌窦炎：晨起轻，午后重慢性额窦炎：前额部痛，周期性发作，晨起，渐重，午后渐轻，晚间消失。不同鼻窦炎头痛鉴别诊断慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。检查与诊断局部红肿压痛：额窦─前额、眶内上角；筛窦─鼻根；上颌窦─尖牙窝。前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。急性鼻窦炎检查前鼻镜像后鼻镜像24发病机理•与鼻窦解剖相关性急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎28急性化脓性鼻窦炎29合并症•面颊部皮下气肿或感染；•眶内气肿或感染；•翼腭窝感染；•气栓。慢性鼻窦炎临床及放射学诊断标准症状体征持续8周（成人）、12周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作4次（成人）；6次（儿童），症状体征致少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。慢性鼻窦炎为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？病因和致病菌与急性鼻窦炎相似。目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许多因素仍未能了解。•细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。•病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。•变态反应：占25~70%。•环境因素：烟雾、有害气体。•解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。•免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。临床表现1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。慢性副鼻窦炎慢性副鼻窦炎慢性副鼻窦炎36鼻窦炎的易患因素•解剖变异•外伤•异物或肿物•鼻息肉37鼻窦炎易患因素吸烟粘液分泌↑纤毛运动↓粘液纤毛功能↓儿童鼻窦炎患病率↑38鼻窦炎易患因素游泳39遗传因素及全身性疾病•原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷–（IgG）亚群缺陷–囊性纤维病（Cysticfibrosis,CF）–原发纤毛功能不良综合征R40检查和诊断•病史•鼻腔检查：前鼻镜和鼻内镜检查•X线检查。首选鼻窦CT扫描•其他检查穿刺、超声波检查等41•鼻内镜检查慢性化脓性上颌窦炎42慢性化脓性上颌窦炎慢性化脓性上颌窦炎44慢性化脓性上颌窦炎慢性化脓性筛窦炎慢性化脓性多组窦炎慢性化脓性右侧多组窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎49慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎慢性化脓性多组鼻窦炎•术后20天–清洗鼻腔–局部类固醇激素–粘液促排剂–局部处理：干痂、囊泡清理•术后1个半月–清洗鼻腔–局部类固醇激素–局部：无处理•术后2个月–术腔上皮化–长期随访62ESS手术后2周术后1个半月术后3个月内镜图像比较—上皮化过程转归规律63鼻源性并发症•眶内并发症–眶内炎性水肿–眶壁骨膜下脓肿–眶内蜂窝织炎–球后视神经炎64颅外并发症-眶内炎性水肿鼻源性并发症65急性鼻窦炎继发眶骨膜下脓肿鼻源性并发症66•颅内并发症–硬膜外脓肿–硬膜内脓肿–海绵窦血栓性静脉炎–化脓性脑膜炎–脑脓肿鼻源性并发症鼻源性并发症并发海绵窦炎症鼻及鼻窦息肉polypsofnasalcavity•鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物；•多见于上颌窦、筛窦和鼻腔；•病理：呈大小不等的质软、半透明状水肿样组织块。镜下息肉为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润•鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血。影像学表现•CT–鼻腔或鼻窦内软组织密度影，常多发，边缘光滑，有蒂为其特征–增强检查，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织•MRI–T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号–如有出血则T1及T2WI均为高信号–增强检查，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化后鼻孔息肉后鼻孔息肉后鼻孔息肉多发鼻息肉多发鼻息肉后鼻孔息肉多发鼻息肉多发鼻息肉并霉菌感染多发鼻息肉并霉菌感染多发鼻息肉并霉菌感染多发鼻息肉鉴别诊断多发鼻息肉并出血鼻息肉并出血鼻息肉并出血鼻息肉并出血鼻息肉病鼻窦霉菌病•常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等•多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病•CT：–鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化–高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致–点状或斑块状高密度钙化，为本病特征•MRI：–软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病鼻窦霉菌病谢谢！