霍奇金淋巴瘤的放疗

中国医学科学院肿瘤医院余子豪HD放疗靶区的演变FromSTNItoINRTHD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重大成就90%15-20%HD治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高剂量大面积放疗技术斗篷野、倒Y野、TLI、STLI照射剂量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化疗HD治疗进展（一）分期方法进展1.下肢淋巴造影—CT、MRI、US、Ga67、PET2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性CTFDG敏感性84%88%特异性31%83%准确性54%85%PET的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶upstage:3-16%◆可检出受侵的结外器官50%◆可检出骨髓受侵准确性50pts78%upstage:10%（2）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好CTFDG特异性17%92%阳性预测值60%94%阴性预测值87%83%◆FDG与CT结合能更好的评判肿块性质复发率CTFDG26%阳性阴性10%阴性阴性（3）PET可预测疗效KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)一周期化疗后18F-FDG-PET18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–复发132缓解213总计1515中位PFS(月）0未达一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较一周期后疗程结束时PET+PET–PET+PET–复发9256缓解111111总计1013617中位PFS5未达0未达(月）总体评价全组病人（23）预后不佳（18）一周期后疗程结束一周期后疗程结束敏感性8245.58245.5特异性92928686阴性预测值85657550阳性预测值90839083准确性877083613.病理分期（PS）—临床分期（CS）分期性剖腹探查已很少应用•CS的疗效和PS相同•分期性剖腹探查有一定并发症•可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率（二）治疗方法的进展1.传统的Ⅰ、Ⅱ期HD治疗（1）放疗为主照射野：次全淋巴结照射全淋巴结照射照射剂量：病灶区44Gy亚临床灶40GyInvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmallmarginofadjacentnormaltissue.ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfieldtoincludepara-aorticnodes.TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithoutcoveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldforprophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiationI、II期HD放疗疗效作者病期病例数生存率无病生存率KennedyI、II--89.5%(5)--Henry-AmarI、IIA4000+78%(10)67%(10)BartonetalI、IIA82079(10)69%(10)GustavssonA.(Sweden)I、IIPopulationbased79CarliPM.(EUROCARE)I、II7000+72(5)早期HD疗后生存情况（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原发肿瘤38%感染21%急性心梗13%3.早期HD治疗趋势按预后好、坏分组决定治疗方针综合治疗：缩小放疗范围降低放疗剂量探索疗效好、低毒化疗方案最佳化疗周期数化疗加累及野照射的研究EORTC-GPMCH7,F,U实验结果治疗方法预后好预后不好次全淋巴结照射6×EBVP病灶野放疗6×MOPP/ABV病灶野放疗病例数16516819510年EFS78P=0.113888810年OS%92P=0.79928710年第二原发瘤%2.32.94.6注：EBVP=表阿霉素+博莱霉素+长春新碱+强的松NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128Ⅰ、Ⅱ期HD（预后好）CH+IFRT结果（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位随访期42月病例数46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)GHSGHD8实验结果（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，预后不好，1064例中位随访期：54月COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例数532532CR98.5%97.2%复发6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原发瘤4.5%2.8%4.早期HD治疗原则预后好PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCSI、II期（1）综合治疗ABVD×4化疗+累及野照射36Gy（2）单独放疗：STNI30-36Gy预后不好：CSI、II期综合治疗ABVD×4-6化疗+累及野照射36-40Gy照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）Extended-fieldInvolved-field中位随访期6.6年12年5年累积发生率2.7%0%10年累积发生率11.1%6.9%15年累积发生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611单独放疗综合治疗照射范围扩大野累及野中位剂量38Gy25Gy第二原发肿瘤12例，8例已死亡无（三）累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2.累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位3.锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。4.照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位5.纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料,按化疗后病变的大小来设计照射野6.设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。单侧颈部淋巴结野颈内侧淋巴结受侵，内界应包括全部椎体。锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无内侧淋巴结受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。纵隔肺门区（纵隔肺门野）纵隔和/或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区上界：颈5-6间隙下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm外界：化疗后体积+1.5cm边缘肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括1.5cm边缘纵隔野纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、对侧上颈部和喉由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在30.6Gy以上保护肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴结照射30.6Gy腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用CT作计划上臂位置：akimbo或上举上界：颈5-6之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：Flashaxilla.腋窝野腹主动脉旁野上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2cm下界：L4下缘和化疗前体积下至少2cm侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射腹主动脉旁淋巴结野腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野)上界：骶髂关节中部下界：股骨小转子下5cm外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm.髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间隙和受侵淋巴结上至少2cm腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野近年来HD研究的动向一.放化疗综合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD无预后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率2.5%中位随访期4年FFTF94%，OS97%各组间差异无统计学意义GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD预后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30Gy二.早期HD单独化疗的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%EBVPⅡ6+IFRT(20Gy)84%EBVPⅡ669%P=0.001单独化疗组复发率高而提前终止CCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-ⅣHDNachmanetal.JCO2002;20:3765IFRTCT-CRFollow-up(829)(501)未做放疗组复发率高而停止试验3年EFS:CT+IFRT93%;CT86%,P=0.005Mumbai,India研究Laskeretal.JCO2004;22:62IFRTFollow-upCH+IFRTCHP8年EFS88%76%0.018年OS100%89%0.002ABVD6(25例)CR（179例）三.降低放疗副作用的研究累及野的照射范围由淋巴区病灶部位Ⅰ,Ⅱ期HD单独化疗后复发部位的分析1980—1996：Ⅰ,Ⅱ期HD61例作单独化疗中位年龄：32（15-80）IA6例（10%）；IB2例（3%）；ⅡA37例（61%）；ⅡB16例（26%）大病变：纵隔15例（25%）；其他28例（46%）化疗周期：中位值6（2-10）中位随访期：6.5年（2月-17年）ShahidiM.etal.RadiothOncol.2006;78(1):1-524例复发，5年复发率40%%原病变部位1145其他区417原病变部位+其他区938总计24100早期HD受累淋巴结照射（INRT）INRT治疗原则：放疗医生必须在化疗前检查病人化疗前及化疗后CT扫描时体位应与放疗时体位一致放疗时要采用3D-CRT或IMRT技术，常规分割治疗（1.8-2Gy/天，每周5天）治疗开始必须对每个照射野作射野验证，疗中每周重复一次GirinskyT,etal.RadiatOncol2006;79(3):270-277照射野设计化疗后达CR或CRu者CTV为化疗前淋巴结病变的体积。疗前受挤压或推移的正常组织及邻近血管不包括在内。PTV=CTV+1cm周围组织纵隔病变化疗后达CR者CTV的侧界不要超出纵隔边界，CRu者应把残存病灶包括在内。CTV的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病变的宽度。PTV=CTV+1cm周围组织淋巴结病变化疗后达PR者：GTV=残存病灶CTV=化疗前病灶的体积PTV=CTV+1cm两个淋巴结病变间距5cm时，应分别作计划治疗