青年卒中危险因素

青年卒中是指45岁以下成人发生的卒中,占全部卒中的5%～15%[1]。近年来,卒中发病有年轻化趋势,青年卒中的发病率逐渐增高,青年卒中的病因除与老年患者有共同之处外,还有其自身特点,因此成为国内外研究的热点。现就青年卒中的常见病因和危险因素做一综述。1青年卒中的发病率在西方国家,青年卒中占全部卒中的5%。在美国45岁以下成人中,约有12万例女性和12.5万例男性卒中患者[2,3]。国内报道的青年卒中占全部卒中的13.44%。在35～45岁青年人群中,男性的卒中发病率为(18～142)/10万,女性为(23～95)/10万[4]。青年卒中发病率的地区差异较大,可能主要与居住环境、生活习惯和遗传因素有关。2青年卒中的主要病因和危险因素Bendixen等[5]对1606例青年卒中的主要病因进行了综述,15～35岁青年人群的病因多为动脉夹层分离、心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病和高凝状态,而35岁以上的成人传统的动脉粥样硬化危险因素则是其主要原因。Szapary等[6]对84例青年卒中患者的病因进行分析后发现,动脉粥样硬化占33.3%,高凝状态占15%,心源性栓塞占8.5%,原因不明占17.7%。2.1缺血性脑血管病2.1.1脑梗死2.1.1.1脑动脉粥样硬化研究表明,早发性动脉粥样硬化约占青年脑梗死病因的20%～30%,平均年龄多在35岁以上,危险因素以高血压最多见,其次为高脂血症、吸烟和糖尿病。Lee等[7]认为,早发性动脉粥样硬化是青年缺血性卒中的重要病因。王德生等[8]对7例青年脑梗死患者进行的尸检研究发现,5例患者的动脉闭塞部位有明显的动脉粥样硬化,除1例合并炎症外,其余4例粥样硬化斑块是其惟一的病理学发现,提示早发性动脉粥样硬化确实是青年脑梗死的重要病因。2.1.1.2脑动脉炎各种脑动脉炎均可导致局灶性脑缺血或出血,约占青年脑梗死病因的20%。炎症性动脉病变是一组不同病因引起血管壁炎症和坏死改变的临床疾病,主要包括大动脉炎、变态反应性疾病(Churg-Strauss肉芽肿)和特异性感染(如梅毒、带状疱疹、疟疾)。研究表明,钩端螺旋体脑动脉炎是我国某些地区,如长江中下游地区青年脑梗死较为常见的病因之一。某些病毒感染,如Coxsackie病毒感染常可引起凝血功能异常并导致脑血栓形成[9]。慢性肝炎病毒感染可引起多动脉炎、脑梗死、脑神经麻痹或周围神经病变等。非特异性感染,如严重的扁桃腺炎、淋巴结炎、伴有全身性症状的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、Sjogren综合征、硬皮病、Dego综合征、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病等)以及非特异性脑动脉炎等,都可能因为病毒感染后脑动脉内膜发生变态反应性炎症而使管腔狭窄和闭塞。非炎症性动脉病变包括自发性动脉夹层分离、放射治疗后纤维肌性增生、烟雾病、血栓闭塞性血管炎、进行性动脉闭塞综合征、淀粉样脑血管病、新生性血管内皮瘤等。有人认为,纤维肌性发育不良也是青年人缺血性卒中的一种病因。它多见于女性,是一种节段性非粥样硬化性动脉疾病,主要特征为血管壁发育异常和畸形。2.1.1.3脑血管痉挛青年人患偏头痛时常易合并脑梗死,其原因可能与血管痉挛或伴有血小板增多的高凝状态有关。2.1.1.4高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia,Hcy)Hcy是指空腹或蛋氨酸负荷后血浆同型半胱氨酸浓度超过正常范围,其原因包括遗传和营养因素。Kristensen等[10]发现,轻度Hcy与青年缺血性卒中风险增高有关,Hcy是青年缺血性卒中的独立危险因素。Madonna等[11]和Tan等[11]的研究则证明Hcy与遗传性高凝状态有关,是亚洲青年人群卒中的独立危险因素,能通过加速动脉粥样硬化过程而增加卒中风险。2.1.1.5抗磷脂抗体(anti-phospholipidantibody,APLA)APLA是血液中一组多克隆免疫球蛋白的统称,主要包括狼疮抗凝物质(lupusanticoagulant,LA)、抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody,ACA)以及抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰肌醇和抗磷脂酸等抗体。研究发现,正常人群APLA的阳性率为2%～5%,急性缺血性脑血管病患者为10%,而青年缺血性卒中患者为45%～50%[13]。Bray等[14]的研究表明,APLA阳性者的卒中主要为急性缺血性卒中,发病年龄较小,以女性多见。徐旭日等[15]研究发现,青年缺血性卒中患者APLA的阳性率明显高于老年患者,认为APLA阳性与青年卒中关系更为密切,且患者以多发性脑梗死多见。2.1.1.6高脂血症和高黏血症青年缺血性卒中患者常有血脂异常,低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL)水平升高,而具有抗动脉粥样硬化作用的高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)及其载脂蛋白ApoA水平明显下降,易引起血管内皮细胞损伤。长期和反复的血管内皮损伤会导致血小板黏着、聚集、脂质沉积和平滑肌细胞增生等一系列反应,可促进动脉粥样硬化而诱发脑血栓形成[16]。各种原因的高黏血症,如红细胞增多症、骨髓和骨髓外增殖以及异常蛋白血症等均是青年脑梗死的危险因素。2.1.1.7凝血性疾病一些凝血性疾病,如血栓形成性血小板减少性紫癜、慢性弥散性血管内凝血、血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿和家族性蛋白C缺乏症等也是青年人脑梗死的病因。Marinella[17]的研究表明,Ⅴ因子Leiden突变是青年缺血性卒中的病因之一。Dickerhoff等[18]指出,镰状细胞性贫血患者的卒中发生率为15%,其中75%为脑梗死,多为中青年起病。Kristensen等[19]发现,纤维蛋白原水平升高和组织型纤溶酶原激活剂浓度升高与青年卒中呈独立相关。2.1.1.8其他原因国外学者指出,青年女性脑梗死患者最主要的3种危险因素是偏头痛、吸烟和口服避孕药。Schwartz等[20]对2项基于人群的病例对照研究进行合并分析后发现,尽管小剂量口服避孕药可增加女性卒中风险,但当伴有其他危险因素(如偏头痛和肥胖)时,卒中风险就会显著增高。颈-颅段动脉走行异常是一种先天性发育异常,最常见的部位为颈段或入颅前后段的动脉,包括Willis环。青年患者可仅表现为头痛、头晕,严重者可发生晕厥,中年患者可表现为反复发作性脑缺血甚至是大面积脑梗死。随着检查技术的改进和神经肌肉活检的广泛应用,线粒体疾病的报道逐年增多,特别是线粒体肌病、脑病、乳酸酸中毒和卒中综合征(mitochondrialmyopathy,encephalopathy,lactacidosis,stroke,MELAS)已成为青年卒中的主要原因之一。卵圆孔未闭和房间隔瘤也是青年缺血性卒中的重要原因。2.1.2脑栓塞目前认为,15%～20%的缺血性卒中是心源性栓塞所致,在青年缺血性卒中患者中则高达30%。2.1.2.1心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞能够导致脑栓塞的心脏瓣膜病和心内膜病变主要包括风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓。20%的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞,其中50%为脑栓塞。并发心房颤动的心脏瓣膜病患者的脑栓塞患病率是无心房颤动者的14～16倍。尸检发现,瓣膜赘生物常可见于癌症和其他非传染性消耗性疾病患者,因此非细菌性血栓性心内膜炎,也称消耗性心内膜炎,这也是青年脑栓塞的一种病因。2.1.2.2心律失常引起脑栓塞易导致脑栓塞的心律失常主要为心房颤动和病窦综合征。其发病机制是由于心脏不规律跳动致使血流淤滞,在左心耳处易产生血栓,血栓脱落后被推入体循环即可发生脑栓塞。2.1.2.3心脏外科手术并发脑栓塞在手术过程中可出现空气栓塞或脂肪栓塞。在人工心脏瓣膜置换术后,无论是机械瓣膜还是生物瓣膜,其附近均可有血栓形成,栓塞多见于术后3个月内。2.2出血性脑血管病2.2.1脑出血Lin和Howng[21]的研究表明,高血压和脑动静脉畸形破裂是青年脑出血最常见的2种病因,大多数青年脑出血患者为脑叶和壳核出血,26.5%的脑叶出血归因于脑动静脉畸形,而60%的壳核出血归因于高血压。2.2.1.1脑血管畸形多数研究认为,脑血管畸形是青年人脑出血最常见的病因,其中动静脉畸形导致的脑出血约占20.5%～39%[22,23]。2.2.1.2高血压在青年人脑出血中,高血压最常见于30岁以上年龄组,尤其是那些不知道自己有高血压的患者(高达45%)。持续性高血压可造成脑内微动脉瘤形成、少量红细胞渗出,特别是血压骤升可导致微动脉瘤破裂引起局部脑出血。2.2.1.3血液系统疾病急性白血病时由于血小板减少、凝血机制障碍、血管壁白血病细胞浸润以及血管壁通透性增加和破坏,易出现颅内出血。2.2.1.4其他脑静脉血栓形成和拟交感药可导致脑出血。Monforte等对青年卒中的对照研究已证实,过度饮酒和高血压是青年脑出血的独立危险因素。吸烟也是一种公认的出血性卒中的危险因素。2.2.2蛛网膜下腔出血Conway等[24]对家族性蛛网膜下腔出血进行研究发现,患者多为青年起病,呈常染色体显性遗传。中年是动脉瘤的好发年龄,特别是有高血压病史的患者。以动脉分叉处的单发性动脉瘤和直角进入脑实质动脉的多发性粟粒状动脉瘤最为多见。这些动脉瘤是中青年出血性卒中最危险的病因。Juvelas等[25]研究发现,在校正年龄和高血压等危险因素后,发病前24h内饮酒和吸烟仍然是SAH的显著独立危险因素。3青年卒中的处理和预后由于青年卒中的病因较为复杂,在治疗上应首先针对病因进行有效的个体化治疗,从而降低病死率,并在最大程度上降低致残率。Szapary等的研究表明,青年卒中转归良好者占77.4%,恶化者占3.6%,死亡占7%。大多数国内外的文献报道都认为青年卒中的预后较好。早期开展社区高危人群的筛查并对各种危险因素进行干预对青年卒中的预防具有十分重要的意义。参考文献1BogousslavsskyJ,PierreP.Ischemicstrokeinpatientsunderage45.NeurolClin,1992,10:113-124.2MariniC,TotaroR,DeStantisF,etal.Strokeinyoungadultsinthecommunity-basedL’Aquilaregistry:incidenceandprognosis.Stroke,2001,32:52-56.3KittnerSJ.Strokeintheyoung:comingofage.Neurology,2002,59:6-7.4王文化,赵冬,吴桂贤,等.北京市1984—1999年人群脑卒中发病率变化趋势分析.中华流行病学杂志,2001,22:269-272.5BendixenBH,PosnerJ,LangoR.Strokeinyoungadultsandchildren.CurrNeurolNeurosciRep,2001,1:54-66.6SzaparyL,SzotsM,PalE,etal.Ischemicstrokeinyoungadults.OrvHetil,2001,142:607-610.7LeeTH,HsuWC,ChenCJ,etal.EtiologicstudyofyoungischemicstrokeinTaiwan.Stroke,2002,33:1950-1955.8王德生,徐心,李树祥,等.中青年脑梗塞患者的临床与病理.中华神经杂志,1998,31:98-101.9BloemenkampDG,MaliWP,TanisBC,etal.Chlamydiapneumoniae,Helicobacterpyloriandcytomegalovirusinfectionsandtheriskofperipheralarterialdiseaseinyoungwomen.Atherosclerosis,2002,163:149-156.10KristensenB,MalmJ,N