顽固性高血压诊治十项要点须知

顽固性高血压诊治十项要点须知欧洲心脏杂志》(EurHeartJ)近期发表了一篇有关顽固性高血压(treatment-resistanthypertension)治疗的综述，旨在指导心脏病学专业医生更好的进行诊疗活动，以下为文章的十个要点。1.欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会指南对于顽固性高血压的定义是：在适当生活方式干预及抗高血压治疗后，患者收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，其中抗高血压治疗包括一种利尿剂(全剂量)及两种不同种类剂量适度的降血压药物。根据血压测量方式(诊所血压、24小时动态血压等)的不同，各地报道的顽固性高血压发病率在3%至30%不等。2.对于疑似顽固性高血压的患者，应强制进行24小时动态血压监测(ABPM)，以辅助确诊、风险分层及病情检查，而且ABPM可减少白大衣高血压，从而将顽固性高血压控制在10%以下。由ABPM检查确诊的顽固性高血压标准是：血压130/80mmHg，脉压63mmHg，或缺乏血压夜间下降现象(幅度为白天血压的10%)，或存在夜间血压升高现象(即逆向夜间血压勺形曲线)。这些指标均与继发性高血压相关。当患者血压130/80mmHg时，诊断宜为白大衣高血压或血压检测误差。3.顽固性高血压的风险因素包括老年、肥胖、糖尿病、长期高血压病史、吸烟、高钠摄入。上述这些因素可能与内皮功能受损、血管硬化、慢性肾病、盐高敏状态、水钠潴留及容量扩张相关。若ABPM确诊了顽固性高血压，在患者治疗抵抗且无勺形现象的前提下，其最常见的继发性高血压病因是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、肾实质/血管性疾病以及原发性醛固酮增多症，应进行鉴别诊断。4.为了鉴别肾实质疾病，应进行尿液分析检查，并行肌酐检查。在病理检查的基础上，行肾超声检查。尽管粥样硬化性肾动脉狭窄在一般高血压人群中发病率仅有1%至8%，但在顽固性高血压患者群体发病率较高。若患者无勺形现象突发高血压病情进展或突发肾功能恶化(通常是在ARB或ACEI药物治疗后)，应行双重超声、CT或核磁共振检查是否存在肾动脉狭窄。5.原发性醛固酮增多症指的是肾素-血管紧张素系统之外的醛固酮合成异常增高，且不受钠负荷抑制。原发性醛固酮增多症临床征象不特异，低钾血症仅见于40%的患者。在获得患者信息后鉴别诊断第一步是检测醛固酮肾素比值，若该项指标升高，应转诊至高血压中心进行后续病情检查及治疗。6.真正的顽固性高血压患者往往存在由血管重塑引起的血管硬化。诊断血管硬化的无创性检查金标准是股动脉脉搏波传导速度(100ms为异常)。另外，ABPM检查脉压≥63mmHg也提示血管硬化。缺乏血管硬化表现意味着患者很可能是由于其他原因而出现的假性抵抗，例如治疗不当(约占三分之一的疑似顽固性高血压患者)、高盐饮食、酗酒、运动不足或药物相互作用等。7.首先采用A+C+D式降压治疗，即ACEI类或ARB类药物、二氢吡啶类钙通道阻滞剂(心率快时用非二氢吡啶类)、噻嗪类利尿药。在老年患者及非洲原住民患者中，低肾素高血压十分常见，此时控钠的降压效果要优于控制肾素-血管紧张素系统。8.若A+C+D式降压治疗后，患者诊室高血压140/90mmHg或ABPM130/80mmHg，应评估患者是否具有水钠潴留、或者由ABPM心率判断的交感神经兴奋增强、动脉硬化及肺动脉压升高等表现。对于前者(水钠潴留)，应加用螺内酯(25–50mg)或依普利酮(50-100mg)，若疗效不理想，加用长效袢利尿药物。对于交感神经兴奋增强或动脉硬化的患者，加用α肾上腺受体阻断剂，如有必要加用血管舒张药动力学特性的β肾上腺受体阻断剂。9.顽固性高血压患者是心血管疾病高危人群，应接受靶器官损伤检查，其中左室肥厚多普勒指标为男性≥115g/m2、女性≥95g/m2，左房面积≥34ml/m2，主动脉扩大，左室射血分数55%，左室充盈压改变伴二尖瓣E/e’13。10.若顽固性高血压患者出现广泛性动脉粥样硬化表现或体检有疑似征象，应立即开展病情检查，防止因此引起的患者心血管预后恶化。