颈肩痛.

颈肩痛解剖生理概要•脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。•第2－6颈椎的横突有孔，称为横突孔，其间为椎动脉通过。•颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节）颈椎之间的连接特点：•椎体之间有五个关节相连：椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节。•后纵韧带在颈段较宽，其中间部厚而坚实。在颈部后纵韧带退变而钙化较胸、腰段多见，是导致椎管狭窄，脊髓受压的一个重要原因。•颈部棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带，有对抗颈椎前屈作用。项韧带退变钙化是颈痛原因之一。•颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，头的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节，而颈部的屈伸动作主要发生在下颈段。与颈脊柱有关的神经结构特点：•脊髓在下颈段有一个颈膨大，其左右径约为前后径的1倍，使椎管变的相对狭窄，容易受到外来因素压迫。•颈1－4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。•颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。•脊神经没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，上升、换元后形成颈交感神经节和链。以后发出节后纤维，分别与颈脊神经吻合，有的与颅神经连接。病因和分类•损伤•炎症•退变•发育及姿势畸形•肿瘤及类肿瘤病变颈椎病•颈椎病（cervicalspondylosis)指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因•颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。•损伤•颈椎先天性椎管狭窄椎管矢状径小于14-16mm临床表现神经根型颈椎病•在颈椎病中发病率最高（50%-60%）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。•颈肩痛，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。上肢肌力下降、手指动作不灵活。•患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。上肢牵拉试验(Eaton试验)压头试验（spurling试验）X线检查•颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄脊髓型颈椎病•占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。•下颈段椎管相对较小，脊髓受压也易发生在下颈段。•脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、锥体束损害表现突出。以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。•随着病情的加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪•Hoffmann征•X线表现与神经根型相似•脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。•脑脊液动力学测定(Queckenstedt’stest)•腰穿时，在测定初压后，由助手压迫一侧颈静脉约10秒钟。正常时脑脊液压力立即上升一倍左右，解除压力后10-20秒钟又降至原来水平，称为阳性，表示蛛网膜下腔通畅。•核医学检查及生化分析(如脑脊液蛋白质中等量增加)可反映椎管通畅程度交感神经型•颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。•颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：•交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍。•交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气。•X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似椎动脉型颈椎病•颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生，可直接刺激或压迫椎动脉•椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉•颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等临床表现•眩晕本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活动时可诱发或加重。•头痛椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。多为发作性胀痛。•视觉障碍为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。•猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。•其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状诊断•中年以上患者•病史•体检•辅助检查：X线、MRI等鉴别诊断神经根型颈椎病的鉴别诊断•肩周炎和腕管综合征•胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。•肌萎缩型侧索硬化症表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展。与颈椎病的不同点：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛•颈神经根肿瘤进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。MRI脊髓型颈椎病的鉴别诊断•与颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致的脊髓压迫症的鉴别•后纵韧带骨化症当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断•能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性、耳源性、外伤性及神经官能性等。•颈椎病所致的眩晕属脑源性•耳源性：美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。•眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时，眩晕可消失。•冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱等，但其没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有异常，用血管扩张剂可缓解症状。•锁骨下动脉缺血综合征有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱，患侧锁骨处可闻及血管杂音。其与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是椎动脉造影。治疗非手术治疗•颌枕带牵引适用于脊髓型以外的类型。可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激。•颈托和围领限制颈椎过度活动。•推拿按摩对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用•理疗•自我保健•药物治疗非甾体抗炎药、肌松驰剂、镇静剂、消肿药。手术治疗手术适应证•非手术治疗无效•反复发作•脊髓型颈椎病症状进行性加重者手术方式•前路及前外侧手术：前路椎间盘切除及椎体后缘骨赘切除、植骨融合术•后路椎板切除减压或椎管成形术