风温痰热壅肺首次

患者X,女性,25岁,农民。主因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促4天”由门诊于X年X月X日X时X分以“中医诊断：风温肺热病；西医诊断：肺炎”收入住院。病史自诉，记录于当时，可靠。病例特点：1、患者青年女性，以发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促为主症，起病急，病情较重。2、现病史：患者4天前因天气炎热，高温劳作，不慎感受温热之邪后反复出现发热，以午后为重，体温在38.5-39.2℃之间波动，咳嗽、咳痰，咳声有力，呈单声咳嗽，痰黄稠，量适中，伴胸痛隐隐，呈阵发性胀痛、灼痛，持续数小时不等，以咳嗽、活动后加重，汗出，气促、心胸烦闷，口渴欲饮凉水，无头昏、头痛，无鼻塞、流涕，无心慌、气短，无咽痛、吞咽不适，自行服用抗炎药及止咳化痰药物后未见明显改善，为求进一步系统诊治，今日来我院就诊。门诊以“中医诊断：风温肺热病；西医诊断：肺炎”收住院。入院症见：但发热，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便赤黄，大便干燥。舌红，苔黄，脉洪数。3、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。4、体格检查：T:38.8℃P:95次/分R:20次/分BP：120/85mmHg体重：50kg患者一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性病容，步入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、蜘蛛痣、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部稍充血，扁桃腺无肿大，未见淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，左下肺可闻及满布粗湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率95次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，胃肠型、蠕动波阴性，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄，脉洪数。5、专科情况：患者急性病容，发热重，体温38.8℃，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁。余未见特殊。6、辅助检查：血常规示：白细胞计数х109/L；中性粒细胞计数х109/L；嗜酸性粒细胞х109/L；淋巴细胞计数х109/L；中性粒细胞计数百分比70%；淋巴细胞计数百分比20%；胸部正侧位XX线片示：双肺纹理增多、增粗，左下肺见片状密度增高影。心电图示：正常心电图。随机末梢血糖值：5.6mmol/L；其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者青年女性，主因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促4天”入院。当属祖国医学“风温肺热病”辨病范畴，患者因天气炎热，高温劳作，不慎感受温热之邪，温热之邪外袭，正气不虚，正邪相争，正不胜邪，腠理不密，邪热迫津外泄，故发热恶热、汗出，邪热入里犯肺，燔灼津液，肺气不清，失于宣肃，则咳嗽咯痰黄稠。温热之入里化火，易至气血壅聚，不通则痛，气机不畅，则气促，温热为阳邪，易伤津液，则口渴欲饮、大便干结、小便黄赤，热扰心神，则心胸烦闷，舌红，苔黄，脉洪数。均为痰热壅滞之象。纵观舌、脉、症，本病当属中医风温肺热病，痰热壅肺证辨病辨证范畴，病位在肺，病性属实，预后尚可。西医诊断依据：1、发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促4天。2、但发热，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便赤黄，大便干燥。3、T:38.8℃，急性病容，咽部稍充血，左下肺可闻及满布粗湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，4、血常规示：白细胞计数х109/L；中性粒细胞计数х109/L；嗜酸性粒细胞х109/L；淋巴细胞计数х109/L；中性粒细胞计数百分比70%；淋巴细胞计数百分比20%；胸部正侧位XX线片示：双肺纹理增多、增粗，左下肺见片状密度增高影。中医类病鉴别：1、与麻疹鉴别麻疹初起可见发热、头痛、咳嗽等肺卫症状。但麻疹多见于小儿，有流行性特点，口腔可见麻疹粘膜斑，经3～5天可出现皮疹。2、与风热感冒鉴别风热感冒亦系风热病邪引起，初起病位亦在上焦肺卫，但病情较轻浅，以卫表不和，肺失宣降为主，病程短，少传变。西医鉴别诊断：1、肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后多汗、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。2、肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。3、急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰位肺脓肿的特种。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。4、肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。5、非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。入院诊断：中医诊断：风温肺热病痰热壅肺证西医诊断：非重症社区获得性肺炎诊疗计划：1、中医内科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。2、完善入院检查：必查尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、体表血氧饱和度、胸部正侧位X线片、心电图；根据病情需要而定，如送检痰涂片、痰培养、痰找抗酸菌检查肺脏CT、C反应蛋白等。明确诊断，以协助进一步诊治。3、西医予0.9%NS100ml+头孢曲松钠1.5givgttbid抗炎。4、5%GS200ml+痰热清注射液30mlivgttqd清热、止咳、化痰。5、鲜竹沥口服液10mlpotid及蛇胆川贝液10mlpotid清肺化痰；6、中医四诊合参，辩证拟方，以清热化痰，止咳平喘，拟麻杏石甘汤合千金茎苇汤加减。方药如下：炙麻黄12g石膏15（先煎）杏仁10g玉竹15g薏苡仁15g瓜蒌皮15g黄芩15g浙贝母10鱼腥草15g桔梗18g法半夏10甘草6g×4剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡30分钟，武火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。7、穴位针刺：用泻法针刺曲池、尺泽、合谷、鱼际、外关、列缺、肺俞等穴；大椎行刺络拔罐。8、耳尖放血疗：选肺、内鼻、下屏尖、额，用中、强刺激。9、嘱患者慎起居、忌食辛辣、戒烟、限酒、畅情志，医患合作，争取早日康复。10、请示上级医师指导治疗。经治医师：王美艳手签：