重度子痫前期护理查房.

妇产科护理查房妊娠高血压综合症妊高症定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。好发因素初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，低社会经济状况等病理基础全身小动脉痉挛妊高征综合征分类轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小时尿蛋白量≥5g。可有不同程度水肿。重度先兆子痫的临床症状与体征收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg，24小时尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小时＜500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。处理原则对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情，以防发展为重症。中、重度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止妊娠。病史汇报5床单愿娟，31岁，因“停经35+6周，双下肢浮肿2+月，加重1周”于2016-02-17-11:20入院。孕妇自诉无药物过敏史，家族史及既往史。LMP2015-06-10,EDC2016-03-17,孕7+月，出现双下肢浮肿，经休息后，浮肿可部分消失，7天前出现双下肢浮肿加重，经休息后浮肿不消失。今日来院产检，测血压180/110mmhg，小便常规：尿蛋白3+g/L，孕期行产前检查2次。未行唐筛、四维彩超及糖耐量等检查，遂门诊拟“孕5产1孕35+6周重度子痫前期疤痕子宫”收住入院。查体：体温36.2℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg体重97Kg神志清楚，胎心音142次/分，规律，未及宫缩。内诊：宫口闭，胎先露头，S-4，未触及羊水囊，未见羊水。双下肢浮肿（+++）。入院后行I级护理，病重，计24小时出入量，心电监护，硝苯地平缓释片1片q12h口服，地西泮10mg肌注qn，抽血化验，地塞米松5mg肌注q12h*4次，硫酸镁静脉用药，硝酸甘油静脉泵入。2016-02-17，彩超检查：宫内晚孕，单活胎，头位，胎盘II级，生物物理评分：8分，小便常规：尿蛋白3+g/L。血凝四项：正常。ABO血型A型，RH血型阳性(+)，血常规：大致正常。生化：总蛋白51.088g/L，白蛋白28.8g/L，谷草转氨酶35.568U/L，糖化血红蛋白5.3%，心脏彩超检查：左室舒张功能减退。2016-2-17晚上呕吐2次胃内容物，量共计230ml。全天BP波动在138-190/80-110mmhg，P80-116次/分，呼吸18-21次/分。入量1200ml，出量490ml。2016-2-18孕妇现孕36周，自诉无头晕眼花胸闷，无恶心呕吐，自觉胎动正常。复查小便常规：尿蛋白3+g/L，血常规：白细胞13.05x10^9/L，中性粒细胞比率85.3%，中性细胞数11.13x10^9/L，C-反应蛋白3.2mg/L，生化：总蛋白53.354g/L，白蛋白31.8g/L，谷草转氨酶39.444U/L，免疫三项及乙肝三对：均为阴性。2016-02-18，彩超检查：胆囊壁毛糙，胎监：反应型。全天BP波动在135-170/78-110mmhg，P98-112次/分，R18-21次/分，入量2410ml，出量530ml。拟于明日上午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。2016年2月19日在腰硬联合方式下行子宫下段剖腹产术。取出一活女婴，评分9分，体重1900g，新生儿入暖箱，术后于10:55返回病房，给予消炎、硫酸镁静脉用药等对症处理。术后遵医嘱执行I级护理，心电监护，吸氧12小时，切口沙袋压迫8小时，告病重，计24小时出入量，硝苯地平缓释片口服1片q12h。术后急查尿：蛋白3+。全天BP波动在138-164/91-113mmhg，P88-104次/分，R20-21次/分。入量1203ml，出量1484ml。2016-2-20产妇术后第1天，肛门已排气，阴道血性恶露量少，无异味，乳汁已分泌，腹部切口外敷料干燥，无渗血宫底脐平，质硬，膝反射存在。双下肢浮肿有所消退，留置导尿管通畅。术后阴道出血量约45ml，24小时入量1203ml，24小时出量总结1430ml，小便常规：正常。血常规：正常，生化：谷丙转氨酶57.2U/L，谷草转氨酶72.96U/L，碱性磷酸酶168.3U/L，乳酸脱氢酶338.87U/L，α-羟丁酸脱氢酶194U/L，血凝四项及D-二聚体：均正常。依那普利片口服降压。停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理,禁食改低盐低脂饮食，拔导尿管，产妇能自解小小便，腹部切口给予红外线治疗，继续给予硫酸镁静脉用药。全天BP波动在135-170/85-110mmhg，P81-101/分，R18-21次/分。入量2020ml，出量3160ml。2016-2-21产妇术后第2天，阴道血性恶露量少，腹部切口外敷料干燥，宫底脐下1横指，质硬，双下肢浮肿有所消退，膝反射存在，复查小便常规：尿蛋白3+g/L，生化：谷丙转氨酶66.3U/L，谷草转氨酶56.886U/L，碱性磷酸酶159.8U/L，乳酸脱氢酶341.96U/L，α-羟丁酸脱氢酶214U/L，血常规：白细胞10.82x10^9/L，红细胞3.92x10^12/L，血红蛋白125g/L，血小板118x10^9/L，继续给予硫酸镁静脉用药。全天BP波动在138-163/91-110mmhg，P93-103/分，R20-21次/分。入量3280ml，出量3230ml。2016-2-22产妇术后第3天，阴道血性恶露量少，腹部切口外敷料干燥，宫底脐下2横指，质硬，小便常规：大致正常。全天BP波动在129-157/97-110mmhg，P90-112/分，R19-20次/分。入量2380ml，出量4800ml。2016-2-23产妇术后第3天，阴道血性恶露量少，腹部切口外敷料干燥，宫底脐下2横指，质硬，遵医嘱停病重、计24小时出入量，心电监护，执行测血压q4h。全天BP波动128-156/86-100mmhg，P90-106/分，R20-21次/分。2016-2-24产妇术后第4天，阴道血性恶露量少，腹部切口外敷料干燥，宫底脐下2横指，质硬，全天BP波动在128-142/80-100mmhg，P86-98/分，R20-21次/分。新生儿因低体重于2016-2-19入暖箱观察，生命体征均在正常范围内，于2016-2-22出暖箱，因经皮测胆红素值为mg/dl，遵医嘱给予蓝光治疗，于2-25经皮测胆红素值为mg/dl，遵医嘱给予再次蓝光治疗。现新生儿一般情况好。护理诊断、目标、措施及评价恐惧缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康目标：产妇恐惧缓解，了解疾病相关知识护理措施1评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力2讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出的问题3讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义4讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合治疗和护理，此病的预后是比较理想的。5必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定等评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配合治疗有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩手术过程中未受伤措施1多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环2指导吸氧，流量2升/分，每日2次，每次半小时3指导自数胎动，每日三次。4按时听胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，立即汇报医生5密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录评价：新生儿出生后评分9分，情况良好，无受伤发生孕妇有受伤的危险与发生子痫抽搐有关目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤措施1呼叫器置于孕妇随手可及的位置，告家属24小时陪护2给予5%GS500ml，25%硫酸镁60ml静滴解痉；备降压药3备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇等4使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒评价产妇没有发生抽搐及坠床潜在并发症肾功能衰竭胎盘早剥DIC目标术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理措施1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理2有效控制血压，保持血压稳定3注意孕妇主诉，观察腹部体征4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等评价孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹象药物中毒的危险与静脉使用硫酸镁有关目标孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素措施1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升评价孕妇未发生硫酸镁中毒营养失调目标产妇营养均衡措施1指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、鱼新鲜蔬菜水果等。2观察产妇体重情况3教育产妇注意休息，避免高体力活动评价产妇营养均衡疼痛与剖腹产手术切口及宫缩痛有关目标疼痛缓解措施1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3给予饮食指导，促进伤口愈合4宣教早期下床的意义5必要时遵医嘱使用镇痛剂评价产妇主诉疼痛减轻焦虑与新生儿入暖箱及新生儿的健康有关目标：产妇焦虑消失措施1与产妇和家属交流，解决疑问，缓解紧张的情绪2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况评价产妇焦虑减轻，积极配合治疗09-18母乳喂养中断与新生儿被送入暖箱及用药有关目标产妇母乳充足通畅措施1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处2指导产妇加强营养，多饮水及汤汁3防止乳腺不通，定时挤奶防奶涨产妇不觉得奶涨潜在并发症产后出血感染与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关目标产妇住院期间没有发生产后出血及感染措施1观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛等感染症状及阴道出血情况2观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。3给予缩宫素20u肌肉注射4指导产妇进优质蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力5指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理bid产妇无出血及感染征象体液过多水肿与低蛋白血症、妊娠期高血压有关目标产妇水肿症状减轻措施1观察凹陷性水肿程度及水肿部位2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物3观察出入量4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压疮5指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流产妇水肿明显减轻健康教育休息注意保暖防受凉，睡眠充足，每天8~10h，2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防止子宫脱垂。饮食进食低盐，低脂，易消化，高热能，高蛋白，高维生素，富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促进乳汁分泌。观察阴道排出物，注意其量、色、味，正常恶露有血腥味，但不臭，恶露大约3周左右干净。性生活指导产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。产后健康检查分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育状况，进行保健咨询。新生儿护理指导产妇及家属做好新生儿淋浴，脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时接种疫苗等。讨论谢谢