重症医学科患者安全管理.

为了确保危重患者监测治疗的医疗质量和安全，提高重症医学科危重患者的救治成功率，根据重病医学科近年来具体实践，汇报患者安全管理的体会。一、管理制度*重症医学科应当加强质量控制和管理，在人力资源、医疗设备、医疗质量安全、诊疗技术规范、感染控制等方面制定相应的管理制度，并指定专（兼）职人员负责，以保证医疗质量和医疗安全。*应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。由于ICU运转和管理的特殊性，应在医院一般管理制度的基础上，制定ICU的管理制度，包括：ICU基本制度、ICU各级医护人员的职责、医护人员培训和上岗准人制度、ICU重症患者抢救流程、病情沟通制度、ICU抢救设备及物品管理规范、特殊药品管理规范、ICU不良医疗事件防范和报告规范、ICU院内感染控制规范、ICU常规操作的分级诊疗操作规范和流程等。*重症医学科的患者由重症医学专业医师负责管理，患者的相关专科情况应该由重症医学料的医师与相关专科医师共同协商处理。*医院应该加强对重症医学科的医疗质量管理和评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。*各种管理制度解读详见附件：《重症医学科管理制度解读》二、重症医学科的组织建制（一）管理模式*重症医学科属于临床独立学科，是全院危重患者集中救治的临床基地，以综合性救治为重点，独立设置，统一管理，收治全院危重患者。一定规模的重症医学科可设置相对的专科区域，专科医生可以针对相应的专科情况参与患者的诊治，并由重症医学科医生综合患者全面及其他器官状况确定最终诊治方案。*1．人员配置数量重症医学科专科医师的固定编制人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。2．人员准入标准*(1)医师：重症医学科医师应直接毕业于重症医学专业或经过三年规范化的相关学科轮转培训。三级医院（包括三级医院）以下医院医师应在三级甲等医院进修学习六个月以上。经过严格的专业资质理论和技术培训并考核合格。*(2)护士：必须经过严格的专业资质理论和技术培训并考核合格。3．人员专业技能要求*(1)医师：必须具备重症医学相关的基础理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、临床药理和伦理学概念。*掌握重症患者重要器官及系统的监测方法及技术：①血流动力学监测；②氧代谢监测；③呼吸力学监测；④血气、电解质及酸碱平衡监测，血糖监测；⑤膀胱测压技术；⑥肾上腺皮质功能监测⑦神经系统监测（颅内压、腑电双频指数BIS监测）。*掌握重症患者重要器官及系统的支持技能：①心肺脑复苏；②气道管理及人工气道建立；③深静脉血栓防治技术；④机械通气；⑤纤维支气管镜技术；⑥深静脉及动脉置管技术；⑦液体复苏技术；⑧电复律与心脏除颤术；⑨胸穿、腰穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；⑩肠内、肠外营养支持技术；镇静及镇痛技术。*掌握疾病危重程度的评估方法：①急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ、(APACHEⅡ)；②简明急性生理功能评分(SAPSII)；③序贯器官衰竭估计(SOFA)评分；④多系统功能不全评分方法(MODS评分)；⑤损伤程度评分(ISS)；⑥格拉斯哥昏迷评分(GCS)；⑦临床肺部感染评分(CPIS)；⑧肝硬化Child-pugh分级；⑨Ramsay评分；⑩Riker镇静和躁动评分(SAS)。*(2)护士：掌握重症医学护理专业技术：①监护仪的使用；②气道管理和呼吸机应用管理技术；③氧气疗法；④血液净化应用管理技术；⑤心肺脑复苏术；⑥营养支持技术；⑦胸部物理治疗技术；⑧输液泵、注射泵及营养泵的使用及管理；⑨升降温毯的使用；⑩各类动静脉导管及引流管的护理等。(二)收治范围*重症医学科的主要业务范围为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。重症医学科收治对象主要包括以下3类：*(1)急性、可逆性危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和治疗短期内可能得到康复的患者。若没有ICU的加强医疗，这类患者的病死率很高；反之，生存率明显提高。例如：由于药物过量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持续状态、严重创伤或严重烧伤等。*(2)可能发生病情变化的高危患者。这类患者收住ICU并非因为病情危重，主要为了防止发生严重并发症或病情变化，或一旦出现病情变化，能够得到及时处理。例如：深静脉血栓、脑梗死溶栓后或大手术后等。*(3)慢性疾病急性加重且危及生命的患者。经ICU积极治疗，可能使病情好转并恢复到疾病加重前状态。例如：COPD合并感染性休克和呼吸衰竭患者。*慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病患者不能从加强医疗中获利的，一般不是重症医学科的收治对象。（三）收治标准参考*(1)一级：病情危重、不稳定，只有重症医学科才能提供足够的加强治疗及监护。这些治疗包括呼吸机吏持、持续的血管活性药物输注、持续肾脏替代等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持、休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和（或）血管活性药物支持。*(2)二级：需要加强监测并立即进行干预，如慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症。*(3)三级：病情危重不稳定，但由于基础疾病本身或急性病变的特点，康复的可能性不大。患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度常受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染、心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。*(4)四级：通常不适合收入重症医学科。收治这类患者需要根据个别情况并经重症医学科主任同意。包括如下两类：*①低危：重症医学科的加强治疗对患者没有太大的意义（病情过轻，无需监护）。如一般性的外周血管手术、血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒、轻度的充血性心力衰竭、药物中毒等。*②不可逆性疾病终末期、死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏、不可逆的多器官功能衰竭、转移性肿瘤对化疗／放疗无效（除非患者接收特别的方案治疗）等，病人拒绝加强治疗和（或）监护，仅接收安慰治疗、脑死亡的非器官供给者、持续植物状态等。（四）转出标准病人转至ICU，需反复评估以决定是否需要继续在ICU治疗，当出现以下情形时需考虑转出ICU。*1．患者生命体征稳定，不再需要ICU监测与加强护理。*2．患者病情明显恶化，不准备继续进行积极的干预，宜转至低一级的护理病房。（五）转入转出流程*1．转入流程患者的转入需经重症医学科主治医师以上的医生会诊评估后决定是否收治。收治前需向经治科室详细了解病史、病情变化以及既往治疗方案，向患者和家属告知病情、重症医学科的相关制度，并评估转运风险。确定收治后，由会诊医师联系重症医学科准备床位及监测设备，并与经治科室协调患者转科途中的护送工作，确保转运安全。有基础疾病或拟行复杂手术的患者术前应通知重症医学科提前预留床位；术中发生意外情况需紧急人住重症医学科的患者需电话联系并交待重要病情后方能转入。转入重症医学科后，护送人员需确认患者生命体征，并向重症医学科医护人员床边交接后方可离开。*2．转出流程患者的转出应由重症医学科主管医生及科主任决定，决定转出时，应通知相关科室医师、护士做好准备，并告知患者家属。转出时必须向专科病房医师详细介绍患者诊断、救治过程、目前治疗和用药情况，需特别注意观察和处理的问题，并将上述内容写入转科记录中。三、重症医学科质量管理与控制（一）、医疗质量管理*医院应根据卫生部规定制定重症医学科统一管理的相关规定和考核要求，明确重症患者收治范围、流程和转出流程，保证重症病人能及时转入ICU得到救治，而且病情稳定者能及时转出，使ICU最大限度地发挥作用；ICU应严格掌握收治、转出指征，避免医疗资源浪费。*必须及时、准确的落实科室一级质控（108项），跟踪相关职能部门监管，确保监管措施执行。*科室应全面落实我院制定的15项医疗核心制度，还有重症医学科抗菌药合理使用制度。15项医疗核心制度如下：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、护理分级制度。*科室成立以科主任为组长、其他相关人员为组员的质量管理与控制小组，建立不良事件主动上报制度，不良事件发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施，尽量减轻事故对患者的损害，然后按照不良事件处理按流程上报。定期分析医疗质量情况（包括诊断的及时性与准确性，治疗的规范和有效性，治疗的安全性与不良事件，核心制度的执行情况），并提出整改意见，落实整改措施，确保医疗质量持续改进（PDCA）。*强化重症医学科医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及档案。有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、实施、考核和奖惩制度及措施，并认真落实。*实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。新开展技术应在事前充分论证和准备，并按规定申报，经医院相关科室同意后方可实施。（二）、医院感染管理*成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监督制度的落实。*1．制定医院感染管理制度内容应包括：工作人员管理、病人管理、访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度。*2．制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、血管内导管相关感染和尿管相关尿路感染预防的操作流程。*（一）呼吸机相关肺炎1．如无禁忌证，应将床头抬高30～45度，以减少胃液反流和误吸。2．吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。3．建议使用可吸引的气管导管。4．呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可使冷凝水流向患者气道。5．尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂和止酸剂。6．鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。*（二）血管内导管相关感染(1)深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单。(2)选择合适的穿刺点。满足临床床需要的前提下，尽量选择导管接头、管腔最少的中心静脉导管。(3)定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为每2天一次，至少每7天更换一次透明敷料，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。(4)保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。(5)怀疑导管相关性感染时，应考虑拔除导管，但无需为预防感染而定期更换导管。*（三）导尿管相关尿路感染(1)根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F。(2)规范手卫生和戴手套的程序。(3)插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。(4)导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。(5)不应常规采用膀胱冲洗预防泌尿道感染。(6)尿路感染使用抗菌药物前，应送尿培养，病情允许时尽早拔除导尿管。(7)长期留置导尿病人，导尿管更换每2周一次，集尿袋更换每2周一次，更换时注意无菌操作。(8)长期留置导管病人，建议每周检测尿常规一次。*3．病人的安置与管理要求(1)应将感染与非感染病人分开安置。(2)对于疑似有传播性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染源，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。(3)对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如病房有限，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。(4)对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。(5)白血病等免疫功能明显抑制的病人，应安置于正压病房，并有保护性隔离醒目标识。(6)医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人相保护性隔离的病人。(7)如无禁忌证，应将床头抬高30度～45度。(8)重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗，每日4次。*4．手卫生(1)配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、干