重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南

重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南作者：中国工程院院士、南京军区南京总医院全军普通外科研究所教授黎介寿出处：中国实用外科杂志2005年1月第25卷第1期正如急性心肌缺血和急性脑卒中的治疗,在脓毒症发生后的头几个小时,采取措施的合理性与速度将直接影响预后。2002年10月,11个国际医学组织的重症监护与感染专家组织了一个抗感染联盟。“战胜感染运动”的首次行动产生了旨在提高感染生存率的巴塞罗那宣言(BarcelonaDeclaration)。近来,这些专家再次聚会,提出了针对脓毒症的治疗建议,用于指导临床治疗脓毒症。需要指出的是,当医生面对具体病人独特的临床指标时。这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。尽管这些建议是为重症监护病房(ICU)病人所制定,这些建议也是ICU入住前的治疗目标。还必须指出的是,因条件限制,有些建议可能无法完成。方法建议根据既往报道的Delphi文献分级法(如表1所示)分级。指南中所指的脓毒症包括脓毒症(sepsis)、重症脓毒症(severesepsis)、脓毒症休克(septicshock)、脓毒症综合征(sepsissyndrome)、感染(infection)。表1建议与证据的分级系统建议分级A由至少两项Ⅰ级研究支持B由一项Ⅰ级研究支持C仅由Ⅱ级研究支持D至少由一项Ⅲ级研究支持E由Ⅳ或Ⅴ支持证据分级Ⅰ有明确结果的大型随机研究,假阳性(α)错误和假阴性(β)错误可能性小Ⅱ结果不确定的小的随机实验,假阳性(α)错误和假阴性(β)错误可能性中到高Ⅲ非随机,同步对照Ⅳ非随机回顾性对照与专家观点Ⅴ病例报道,无对照研究和专家观点A.初期复苏1.一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应尽可能快地进行液体复苏,毫不犹豫地进入ICU。血清乳酸浓度升高可识别没有低血压但有组织低灌注的病人。在复苏的前6h,感染引起组织低灌注的早期复苏目标包括以下所有指标。CVP:8～12mmHg(1mmHg=01133kPa),平均动脉压:≥65mmHg,尿量≥015mL/(kg·h)。中心静脉压(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度≥70%。分级:B2.在重症脓毒症和(或)脓毒症休克复苏的前6h,如果通过输注液体使得CVP达到8～12mmHg而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到70%,此时可输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30%和或输注多巴胺[可高达20μg/(kg·min)]以达此目标。分级:BB诊断1.在使用抗生素之前总是应进行合适的细菌培养。为达到最佳识别致病菌,至少要获得两个血培养,其中至少一个经外周静脉抽取,另一个经血管内每个留置导管抽取。如导管是在最近插入(≤48h),后者可以例外。根据临床情况,其它部位的细菌培养,如尿、脑脊液,伤口,呼吸道分泌物或其他体液应在抗生素使用前进行。分级:D2.应迅速采取各种诊断措施以确定感染源和致病菌。影像学检查和感染源的取样也应进行,但是,有些病人可能不稳定不能接受某些侵入性的检查或搬运至ICU以外。在这种情况下,床边检查,如超声检查可能有益。分级:EC抗生素疗法1.在认识到重症脓毒症发生后1h以内,获得有关标本进行细菌培养后应静脉使用抗生素。分级:E2.初始的经验性抗感染疗法包括一种或更多的对可能致病菌敏感且能抵达可能的感染部位的药物。药物的选择应依据当地社区和医院微生物敏感情况进行选择。分级:D3.在抗生素使用48～72h后,应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理。目的是尽量使用非广谱的抗生素以达防止耐药产生、减少毒性和降低费用的目的。一旦确立致病菌,没有证据表明,联合使用抗生素比单一抗生素更为有效。抗生素使用时间一般为7～10d,可根据临床反应调整。分级:Ea.有些专家对假单胞菌属的感染倾向于联合用药分级Eb.大多数专家对合并中性粒细胞减少的重症脓毒症和脓毒症休克病人联合使用抗生素。对中性粒细胞减少的病人,抗生素的使用通常应贯穿粒细胞减少的病程。分级E4.如果可确信临床症候群是由非感染因素引起,应立即停止使用抗生素以减少耐药菌的产生或其它致病菌的继发感染。分级E理由:临床医生应能意识到在大多数重症脓毒症和脓毒症休克病人,血细菌培养通常是阴性的。因此,决定继续、更换窄谱或停止抗生素的使用务必要结合临床实际情况与其它部位的培养综合考虑。D控制感染源1.对每一例表现为重症脓毒症的病人,都应该积极寻找感染源,以达控制感染源的目的,特别是脓肿或局部感染灶的引流,感染坏死组织的清创,潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除(参见附录A清除感染源的例子)。附录A感染源的控制感染源控制措施举例引流腹腔内脓肿脓胸感染性关节炎肾盂积脓,胆管炎清创坏死性筋膜炎胰腺组织感染坏死肠坏死纵膈炎去除器械感染的血管内导管导尿管细菌定植的气管内导管感染的宫内节育器决定性措施切除有憩室炎的乙状结肠坏疽胆囊的切除梭状芽胞杆菌感染的肌坏死的切除分级E2.在选择理想的感染源清除方法时,必须考虑特定措施的效果与风险。控制感染源的措施可能引起更多的并发症如出血、肠瘘或意外的脏器损伤。因此,应采取既能控制感染源又能最低程度引起生理紊乱的措施,如对脓肿采用经皮穿刺引流而不是外科手术引流。分级E3.一旦发现引起重症脓毒症和脓毒症休克的感染灶,而且能够通过感染控制措施清除如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎或胃肠道出血,就应该在初期液体复苏后尽可能快地采取感染源控制措施。分级E4.如果认为血管内器械是潜在的重症脓毒症和脓毒症休克的感染源,在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。分级EE液体疗法1.参考初期液体疗法节(A122)确立复苏的时间11可使用天然的或人工合成的晶体或胶体液补充液体。没有证据医学的结果支持何种液体优于其他液体。分级C2.对怀疑有低血容量(怀疑动脉循环不足)的病人,可进行补液试验。即在30min内,给予500～1000mL的晶体液或300～500mL,观察有无反应(血压是否升高,尿量是否增加)和对补液的耐受性(血管内容量负荷是否增加)。分级EF升压药1.当通过补液不能恢复血压和脏器灌注,应开始使用升压药。即使仍在进行补液,低血容量还没有纠正,在出现威胁生命的低血压时,也需要暂时使用升压药以维持生命,维持灌注。分级E2.在纠正脓毒症休克的低血压时,去甲肾上腺素或多巴胺(尽可能快地通过中心静脉)是首选的血管升压药。分级D3.小剂量多巴胺不需作为重症脓毒症治疗的一部分用于肾脏保护。分级B4.如果实际条件允许,所有接受升压药的病人都应尽快放置动脉插管监测动脉压。分级E5.对已补充适量液体和大剂量前述升压药的仍不能纠正的难治性休克,可考虑使用血管加压素。由于目前有关加压素的研究尚在进行,没有理由推荐将加压素代替多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药。分级EG正性肌力药物1.对液体补充充足但心输出量低的病人,可使用多巴酚丁胺来增加心输出量。使用时如同时有低血压,应与其它升压药联合使用。分级E2.不推荐将心脏指数升高至某一设定水平分级AH激素1.对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的病人,推荐静脉给予皮质激素(氢化考地松200～300mg/d,分3～4次给出予或连续给予,持续7d)。分级Ca.一些专家推荐使用250μgACTH刺激试验来区别出反应者(在ACTH给予后30～60min后,皮质醇升高超过9μg/dL),并在这些病人中止使用激素。临床医生不应等待ACTH刺激试验结果出来后再给予皮质激素。分级Eb.一些专家在脓毒症休克缓解后会减少激素的用量。分级Ec.一些专家通过逐渐减量的方法结束皮质激素治疗。分级Ed.一些专家会在使用为一疗法的同时加用氟氢可的松50μg,每日4次口服)。分级E2.在重症脓毒症和脓毒症休克病人,为治疗脓毒症休克,皮质激素的使用量不应超过300mg氢化考地松。分级A3.无休克时,不应使用皮质激素治疗感染。如果病人有使用皮质激素的病史,或病人内分泌治疗需要,继续维持激素治疗甚至使用应激量的皮质激素也没有禁忌证。分级EI重组人激活蛋白C(rhAPC)对于死亡概率极高的重危病人建议使用rhAPC。这些病人包括急性生理学与既往键康评分II(APACHEII)≥25、感染导致的多脏器衰竭、脓毒症休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS),没有与出血相关的绝对禁忌证。或相对禁忌证即出血的风险大于使用rhAPC的潜在效益(参见附录B,了解绝对禁忌证和警告信息)。附录B重组人激活蛋白C(rhAPC)的使用禁忌证rhAPC增加出血的风险。在下列临床情况下,出血极可能增加死亡风险和并发症的发生率,rhAPC严禁使用活跃内出血最近(3个月内)有脑中风最近(2个月内)有颅内或脊髓腔内手术或严重的头部创伤伴有不断增加威胁生命出血风险的创伤有硬膜外导管颅内新生物或实质性损害或脑疝的证据同时参考药物说明书,了解其它相关禁忌证委员会建议,在输注rhAPC时,血小板计数维持在≥30×109分级BJ血制品的给予1.一旦组织低灌注缓解且未合并其它疾病,如明显的冠状动脉疾病,急性出血,或乳酸酸中毒(参见初期复苏),当血红蛋白降低至70g/L时,就应输注红细胞,将血红蛋白提高至70～90g/L。分级B2.不推荐专门为治疗重症脓毒症合并的贫血而使用促红细胞生成素。但对于因其它原因需要使用促红细胞生成素的病人,允许使用促红细胞生成素。如肾功能衰竭引起的红细胞生成障碍。分级B3.在无出血或无侵入性的操作时,不推荐使用新鲜冻干血浆来纠正实验室检测的凝血指标的异常。分级E4.不推荐使用抗凝血酶元来治疗重症脓毒症和脓毒症休克。分级B5.无论有无明显出血,当重症脓毒症的病人血小板计数5×109/L时,应输注血小板。当血小板计数处于(5～30)×109/L且有明显出血风险时,可考虑给予血小板。当需要手术或侵入性操作时,血小板浓度宜稍高(50×109/L)。分级EK感染所致急性肺损伤(ALI)及ARDS的机械通气1.在ALI及ARDS病人进行机械通气时应避免高潮气量和高平台压。临床医生在治疗的一开始就应确立一目标,即在1～2h左右,将潮气量降至低潮气量(按预测体重每千克6mL的量给予)。另一目标就是将吸气末平台压维持在30cm以下(参见附录C的公式计算预测体重)。分级B2.如果为了降低平台压和潮气量,在ALI/ARDS病人可允许高碳酸血症(允许PaCo2增加高于正常,即允许性高碳酸血症)。分级C3.应给予一最低量的呼气末正压通气以防止呼气末肺泡萎陷。根据氧合缺失的严重程度确定呼气末正压的值,再根据为维持合理氧合所需要的吸氧浓度FiO2来调整(参见附录C)。有些临床医生根据床旁测量的胸腔肺顺应性来调整呼气末正压通气的值。附录CARDSNET呼吸机管理辅助控制模式—定容减少潮气量至6mL/kg体重保持平台压30cmH2O—为不超过这极限,可将潮气量减少至4mL/kg维持动脉血氧饱和度在88%～95%按不同的吸氧浓度(Fio2)调整呼气末正压的(PEEP)值Fio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820～241)按预测体重计算男性=50+0.91(身高cm-152.4)女性=45.5+0.91(身高cm-152.4)分级E4．在有经验的单位,如果病人需要的吸氧浓度和吸气末平台压有潜在危害,而体位改变对病人并无过高风险,可考虑对ARDS病人采取俯卧位。分级E5．除非有禁忌证,机械通气的病人应维持半卧位,即头与床形成450角,以防止呼吸机相关肺炎的发生。分级C6．应有一套撤机计划与指标。当机械通气的病人能够满足以下条件时,应进行自主呼吸试验来评价能否停止呼吸机的使用。(1)可唤醒;(2)血液动力学稳定(不用升压药);(3)没有新的潜在的严重疾患;(4)对通气要求条件低,对呼气末正压的要求低。(5)对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足。(6)如果自主呼吸试验成功,应考虑拔管。自主呼吸试验选择包括较低的压力支持和持续呼吸道正压5cm或者是T管。分级AL脓毒症病人的镇静、止痛和神经肌肉阻断剂(肌松药)1.当机械