食管癌(最新)

食管癌EsophagealCancer食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。一.流行病学Epidemiology1.食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高塔城的托里县最高：发病率90.75/10万和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万食管癌高发区2.食管癌高发民族国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.美国黑人白人国内：哈萨克族最高（68.58/10万）其中新疆托里县哈族为155.9/10万其次蒙古族，维吾尔族和汉族塔吉克族最低：发病率为5.93/10万3.食管癌的病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：VitA、B2、C等5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).遗传易感因素二．病理Pathology1.食管的长度及分段25cm2.食管的生理狭窄★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5-1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)3.好发部位及发病率9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段4.病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。食管癌（鳞癌、腺癌）5.扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁三.临床表现ClinicalSituation早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降晚期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏四.诊断Diagnosis1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影进展期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影髓质型食管癌溃疡性食管癌内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）五.鉴别诊断DifferentialDiagnosis早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤食管癌的TNM分期（AJCC，1997）T分期•Tis原位癌（carcinomainsitu）•T1累及粘膜下层•T2累及固有肌层•T3累及外膜及食管旁组织•T4累及临近组织器官N分期•N0无淋巴结转移•N1区域淋巴结转移M分期•M0无远处转移•M1远处转移－M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结－M1b远处脏器或非区域淋巴结转移分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1bAJCC、UICC关于食管癌的改动•指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长•增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位•添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)AmericanJointCommitteeonCancerInternationalUnionAgainstCancerUICCManualofClinicalOncology,8thEditionRaphaelE.Pollock(Editor)2004.12UICC临床肿瘤学手册-(第8版)孙燕汤钊猷2006.12针对最近食管癌分期的争议•阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,StevenR.DeMeesteretal2003）-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异•故不能简单划为N0、N1、M1a食管癌分期的修改建议ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003•AJCC•T1•N分期•M分期•修改建议•T1a（粘膜层）－》I期•T1b（粘膜下层）•N0•N1（0～2阳性淋巴结）•N2（3个以上阳性淋巴结）•M1a取消临床诊断与分期（cTNM）方法•全身体检•影像学方法－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET•食管镜、支气管镜•胸腔镜、腹腔镜•食管拉网、细针穿刺活检EUS•T分期（超声下第四层面）•N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）•细针穿刺活检•极早期局限于粘膜的病变的切除•术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%）六.治疗Treatment治疗方法手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）•手术治疗-姑息性手术-根治性手术•内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等•化疗：5-Fu和顺铂为主•放疗：外放射为主•以手术为主的综合治疗手术适应证•早期食管癌•中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者•中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法•放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者手术禁忌证•临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者•已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者•有严重心、肺或肝功能不全者•严重恶病质者食管切除的手术径路•经胸手术Transthoracicesophagectomy(TTE)•经腹手术Transhiatalesophagectomy(THE)经左胸径路在我国最为普遍•优点–对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便–创伤较小、手术时间较短–术后死亡率以及并发症发生率均较低–长期生存率接近IvorLewis手术•缺点–无法清扫上纵隔和颈部淋巴结–对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）–对于体型较大的患者手术较为困难经右胸径路•西方国家常规使用－IvorLewis手术•在我国主要依据个人经验－更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平•优点：－便于清扫腹腔淋巴结－便于行幽门成形术经右胸径路•后外侧切口－国外较多见－食管床暴露良好－术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多－不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加•前外侧切口－我国使用较多－食管床暴露较差－手术时间较短－可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小Transhiatalesophagectomy(THE)•西方国家较为普遍–西方国家以食管下段腺癌为主–腺癌主要为下段食管旁淋巴转移–该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫–术后死亡率5％–五年生存率与IvorLewis手术相仿SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195THE在我国的应用•不适合作为常规径路–我国以鳞癌为主、好发于中段食管–Orringer和Hurley的经验:对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想•往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者Orringer关于THE的报道Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鳞癌225(28%)17%腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%吻合技术•胸内吻合－国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1费用较少、安全性能不及进口吻合器－进口吻合器：强生、外科价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少•颈部吻合－连续或间断手工缝合－吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高－侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少Orringeretal，2000根治性切除•存在争论–根治性切除无效？–根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案•R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)–适用于早中期食管癌（stageI、II）–可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率–五年生存率75％（stageI、II）–伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％）根治性切除范围•食管切除、食管胃颈部吻合•切除内容包括食管和临近淋巴结•不包括胸导管、奇静脉和心包（与西方国家enblok的概念有差别）•两野或者三野清扫（死亡率3～7％）Enbloc手术•手术目的是大范围切除，上腹部、腹膜后、纵隔淋巴结、心包、主动脉周围组织，双侧胸膜，奇静脉，胸导管–SkinnerDB.JThoracCardiovascSurg1983;85:59-71.–LoganA.JThoracCardiovascSurg1963;46:150-161.•Enbloc手术后局部复发1％－8％，手术死亡率3％－6％，5年生存率30％－52％–OrringerMB,etal.JThoracCardiovascSurg1993;105:265-276;discussion276-277.–AltorkiN,etal.AnnSurg2001;234:581-587.–LerutT,etal.AnnSurg1992;216:583-590.Enbloc•进展的原发癌、淋巴结受益者见于少数回顾性研究–AltorkiNK,etal.JThoracCardiovascSurg1997;114:948-955;discussion955-956.–LerutT,etal.AnnSurg1992;216:583-590.–HagenJA,etal.JThoracCardiovascSurg1993;106:850-858;discussion858-859•淋巴结转移者生存率高归因于肿瘤进展渐进，可治愈的。•支持enbloc手术多见于回顾性资料，少见于随机研究，存在选择偏差和分期变化（WillRogerseffect）。Hagen的研究中，选择enbloc手术基于病变局限，身体状况好，生理状况差，病变晚接受THE，明显存在选择偏差•选择年轻、病变局限、身体状况好是enbloc手术效果好的保