门诊临床功能检查科室医院感染管理工作台账清单

门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）一、成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。2、科室医院感染监控小组职责。职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。表格见《季度医院感染管理小组活动记录》三、科室（病区）感染管理小组培训记录培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。培训资料起码要有：《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病诊断标准》、《医院感染诊断标准》、各种组织的培训等相关资料。四、科室（病区）感染管理小组质控记录质控记录包括：区主任每月自查核实记录、对存在问题的整改情况，科主任、科护长评价。个别主任评价只写“无特殊”，过于简单，应尽量详细。质控记录可在《医院感染管理工作记录薄》填写。五、本科室医院感染风险管理每季度针对科室（病区）存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，填写《本科室医院感染与风险管理表》。六、消毒灭菌效果监测相关记录消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果登记在专门的登记本上，并打印保存监测的清单。七、医疗废物处理登记医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。封箱后检查是否标明医院、封箱日期、产生部门。各科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。发生含汞体温计、血压计损坏，汞暴露在外的处理，要知道处置流程。八、做好传染病、医院感染病例登记对需要报告的传染病、医院感染病例要及时登记，对报告的医院感染病例，每月进行统计，当月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率为XX%，如当月无感染，也要进行统计当月住院病人XX人，感染病例0例，感染率为0。每年开展的现患率调查，病区医务人员要高度重视，床旁调查，病人的床号要按顺序填写，不要随意填；现患率调查完成后，要核对床旁调查与电脑填写的个案调查是否一致，保证调查数据真实、可靠。九、职业暴露管理。要做好职业暴露防护知识的培训，参加培训人员，一旦发生职业暴露要熟悉处置报告流程，预防用药的时间，并做好登记及追踪观察。十、做好手卫生管理。对医生、护士、护工、陪护、清洁工、家属及新入职人员做好手卫生宣教及培训，提问手卫生知识，包括：洗手的原则、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整个洗手的过程要多长时间，能不能记住起步洗手法的七个字。护士长或感控人员要按照《手卫生操作考核评分标准》，考核每一步是否正确，发现问题及时整改，并加强督导。凡涉及医疗服务的部门，每季度要对本部门的医务人员进行手卫生依从性调查，《手卫生依从性观察表》要交给医院感染管理科保存、汇总，调查一定要如实填写，不能因为指标而随意填写数字，要保证真实性。最后，根据检查情况对手卫生执行情况进行分析，得出手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性。每季度对手卫生调查情况进行分析，填写《季度手卫生管理质量持续改进小结文档》。各部门要保障洗手设施符合要求，安装感应式水龙头，擦手纸、洗手液、速干手消毒液用量能满足医务人员日常工作需要，不能限制使用。十一、发生医院感染暴发处置资料医务人员要全员掌握医院感染暴发的概念、医院感染暴发的处置流程，发生暴发时需填写《医院感染暴发报告表》2次，分初次报告、订正报告。病区发生医院感染暴发时要保存相关资料、同时要把填写好的表在OA网发给医院感染管理科，作为台账保存。医院感染暴发的处置工作要进行记录、分析，发生的时间、发生什么感染，有多少人，病区是否落实消毒隔离，医院感染管理科给予的指导意见，得到控制的时间等。处置过程要记录在《医院感染管理工作记录薄》，并打印《医院感染暴发报告表》初次、订正作为台账。每年度医院感染管理科组织的医院感染暴发应急演练，病区必须安排人员参加。每年度临床科部要组织进行一次医院感染暴发处置应急演练，有演练的方案，参加人员的签到、演练现场的相片，演练的总结，归为各病区的台账。十二、多重耐药菌感染的管理病区、辅助检查科室要熟悉多重耐药菌感染的概念，多重耐药菌主要种类有哪些？重点部门医务人员要知道部门前5位的耐药菌分别是什么？凡报告的病例，要登记在《医院感染管理工作记录薄》，接到检验科或外院转入告知病人有多重耐药菌感染，医务人员要做好告知，报告告知（医生、护士、护工、清洁工、陪护及家属），落实单间或床旁隔离、按《多重耐药菌医院感染预防与控制处置表》做好各项操作，病人外出检查，要告知检查科室病人情况，检查部门医务人员检查病人时，要做好个人防护，病人使用后的床单要用双层黄色医疗废物袋包装、接触过的物品要进行及时的消毒，并落实好手卫生工作。十三、呼吸机、深静脉置管、导尿管、皮肤软组织、手术部位感染预防与控制要严格按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《皮肤软组织感染预防控制制度与措施》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南》要求落实好病人的管理，根据三级精神病医院等级评审实施细则及管理要求统计感染率。协助医院感染管理科做好目标性监测资料的采集，保证采集的数据准确有效。凡有上述操作的部门，都是备检的重点部门，医务人员一定要熟悉相关指南及我院制度的内容。十四、防护用品使用门急诊、ICU、神经外科、手术室医务人员一定要熟悉常用防护用品的正确使用方法，当发现特殊传染病时能够按要求做好标准预防。其他临床部门医务人员也要加强培训，遇有特殊传染病疫情能妥善处置。按我科培训的《防护用品正确使用方法》内容，进行二次培训。要熟悉口罩、手套、帽子、防护服穿脱、鞋套等常见防护用品的使用方法就处置，防护用品的使用不能人为给予限制，造成医务人员重复使用口罩、手套等物品，增加感染风险，一旦发现有部门设限，将按医院感染管理工作落实不到位扣罚部门负责人风险基金。十五、消毒液、一次性物品的使用管理。碘酊开启后要写开启日期，使用期限为一个星期，过期不能再使用；开启的棉签使用期限为一个星期；洗手液，速干手消毒液开启要写开启日期，使用期限为一个月，其他相关物品的使用按说明书的要求把关。十六、医院感染管理委员会会议。《三级精神病医院评审标准》要求，医院每年度至少召开2次医院感染管理委员会会议，我院原则上每半年召开一次，遇有突发传染病疫情时随时召开，各委员要知晓医院感染管理工作情况，委员会内容是三级医院评审专家提问的一个内容。医院感染管理科2015年1月