门静脉癌栓.

肝癌合并门静脉癌栓诊治策略许业传安徽医科大学第一附属医院门静脉癌栓概述PVTT分型方法PVTT分型方法PVTT分型方法诊断方法穿刺活检做病理学检查难题:1.穿刺准确度,与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。2.当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证穿刺标本足够大以满足病理诊断。3.穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性,因部分癌栓和血栓可混合存在。4.具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出血的危险性。鉴于上述原因,临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检查、影像学检查或临床随访结果来确定。诊断方法是否肝癌癌栓or血栓有无门静脉受侵癌栓（累及程度及分型）及早、准确的判断有无癌栓；确定癌栓的位置及范围；不仅可预测预后，还可为及时采取适当的治疗方式提供重要信息诊断方法门静脉癌栓DSA：常作为治疗方法,如TACE时PET/CT:18F-FDGMRI：平扫、多期动态増强门静脉造影、DWICT：平扫、增强、门静脉造影、容积灌注US：普通二维、彩色多普勒、超声造影US•价廉、简便、无创、可动态观察、敏感性高，为首选。1.普通二维超声管腔内无回声区部分或完全消失,代之以等回声或低回声团块。2.彩色多普勒直接征像：管腔内充盈缺损或血流完全中断。间接征像：门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。部分癌栓内可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉血流细小或癌栓位置深在时血流难以测到(敏感性约62%-92%)。3.超声造影实时动态观察;敏感性约88%-100%,特异性100%。动脉相：整体或部分呈高回声，少部分低回声；门脉相晚期和延迟相呈低回声；呈现与HCC一致的“快进快出”表现。CT•能较全面显示PVTT病变情况1.CT平扫+增强平扫：管腔内异常等或稍低密度影。增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，CT值增加常≥20HU。2.多层螺旋CT门静脉造影(MSCTP)可进行3D血管建,直观显示门脉解剖特征,弥补横断面成像的不足。管腔内充盈缺损：增粗的门静脉影突然梗阻中断,梗阻端呈“杯口状”或不规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生假象。3.容积灌注CT（VPCT）多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性，用于评估疗效。MRI•可多参数、多序列、多方位观察,无辐射1.MRI平扫+增强(多期动脉增强)平扫：与肝癌相近的信号；平扫对PVTT显示的敏感性约60.l6%，特异性约80.1%。增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝癌类似“快进快退”门静脉周国增多的侧支循环，呈“点条状”、“线团状”2.磁共振增强门静脉造影(MRP)可完整显示门静脉全貌,直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度；但敏感性不高,对较小的癌栓显示欠佳MRI：DWI3.DWI近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像,从分子层面探测水分子的弥散受限情况用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果尚有待更多研究证实。有研究显示,通过观察癌栓有无弥散受限,结合ADC值测量,有助于鉴别癌栓与血栓。前者弥散受限更明显，DWI与ADC信号均与HCC信号接近或相似。但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规MRl与DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下:常规MRl：AUC1=0.92;AUC2=0,91ADC：AUC1=0.69;AUC2=0.64研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为可靠,且敏感性100%、特异性达90%。HCC直径5cm；门静脉栓子距HCC距高2cm；栓子动脉期强化。PET/CT•不常用于HCC伴PVTT的诊断可结合视觉(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子摄取18F-FDG的SUVmax(maximumstandardizeduptakevalue)，以反应栓子的代谢情况。不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓聚。直接门脉造影良恶性门静脉血栓鉴别要点恶性血栓良性栓塞栓塞位置可逆血流方向蔓延至主干及门脉属支。肠系膜上静脉及脾静脉独立于主干癌栓单独出现少见多见于门脉主干，可疑血流方向蔓延至门脉分支。脾静脉血栓可独立于主干血栓单独出现栓子表现栓子密度较低。呈结节状、团状、不规则状；可充填整个门静脉系而表现为分支型充盈缺损栓塞多偏心性；血栓游离缘常较光滑。平行走行血管中常呈“条状”“柴捆状”改变；垂直走行管腔内可出现“阴阳镜”表现。附双管腔情况受累管腔多扩张。管壁可不光滑连续,并见外突结节；可出现管壁强化。受累管腔多无扩张。管壁多为连续光滑。其他特殊征象可见动-门脉瘘少见门静脉癌栓于血栓鉴别要点癌栓血栓常规/多普勒腔内低回声不均质团块；团块内见多彩血流管径一致成比例增宽不均质团块，团块内无血液超声造影于动脉期(9-30s)早期强化(约10-13s）始终无强化CT增强不规则充盈缺损；动脉期强化，CT值增加长≥20HU；门静脉管腔不成比例增宽、管壁可强化；偶有肝动脉-门静脉瘘无强化、CT值未见增加；门静脉管径无或一致性成比例增宽门静脉管壁一般无强化MRI增强管腔内流空信号消失,代之以异常信号团块；强化程度常≥15%周国肝段常出现水肿,T2W1信号增高信号多样,但増强后无强化门静脉管径无或一致性成比例增宽PET/CT门静脉管腔内18F-FDG异常浓聚，近似HCC；SUVmax亦与HC接近血栓伴感染时可有浓聚，常轻微SUVmax常较HCC低治疗---手术基于BarcelonaCIinicLiverCancer(BCLC)stagingsystem欧洲及美国将肝癌合并门静.脉癌栓视为手术不适应证。基于Asia-PacificAssociationfortheStudyoftheLiverconsensusrecommendations在亚洲,，对部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者，将手术切除视为一种潜在的治愈方法。研究结果显示：术后中位生存时间为8.9-33个月,合并手术的死亡率为0-5.9%，其生存率有明显改善。需指出的是，如癌栓仅悬浮于门静脉中,则癌栓可完全取出；如癌栓已黏附于门静脉壁，则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高，因此手术时如不将此段静脉切除，则预后将极差。治疗---介入治疗经肝动脉插管栓塞(TAE)或经动脉插管化疗加栓塞（TACE）是目前治疗不能切除肝癌非手术化疗中最普遍应用的方法以往认为合并门静脉癌栓的肝癌患者为TACE的禁忌症有关TACE与保守治疗组的疗效比较研究显示，TACE组患者的1年、2年生存率分别为30.9%、9.2%；而后者1年、2年生存率分别为3.8%和0%；两组的中位生存时间分别为7.1、4.1个月仍有许多问题有待解决,如:介入栓塞剂的选择、如何防止栓塞后侧支循环的影响、药物的合理选择、序贯治疗的合理搭配等治疗---放疗应用越来越受到重视,正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展外放射三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放射治疗(IGRT)等技术,可对肿靶区进行精准定位,增大靶区放疗剂量，减少周国正常组织照射剂量，目前在临床广为应用。目前临床常采用放疗联合介入治疗,有学者报道其可获得与手术相近或优于手术的治疗效果,因此已成为HCC伴PVTT患者的一项重要且有显著疗效的治疗方式。内放射将放射性物质直接注入肝动脉或将其植入癌体内；目前临床用于治疗肝癌伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐渐成为一种新型的治疗方式治疗---全身化疗给药方便、操作简便,易于控制剂量；但研究证实其效果较差•需更多地进行肝癌化疗药物的筛选和基础研究构建新的化疗策略治疗---靶向治疗多靶点药物索拉非尼已应用于肝癌，部分病人治疗获益•已有研究显示合并门静脉癌栓肝功childA级的肝癌患者生存时间有明显改善,但对肝功能其他级别的患者则尚未有临床数据证实。治疗---其他治疗局部治疗,也称微创治疗包括:经皮无水乙醇注射、射频、微波、氩氦刀冷冻、激光、高功率聚超声、超声消融术等。综合治疗外科切除、化疗栓塞、放疗、生物免疫治疗是目前肿瘤治疗的重要方法，单一的治疗往往不能达到彻底消除肿瘤或预防复发转移的目的。展望影像学：尽可能准确的鉴别癌栓和血栓，判断累及范围和程度，为临床提供较准确的癌栓分型，以指导临床制定合适的治疗方案临床方面：从临床研究方面入手，在癌栓分型基础上，可进行更多前瞻性随机对照研究，以评价目前现有技术、方法对癌栓治疗的价值，从中选择最佳治疗方案基础研究方面：多环节对癌栓形成相关的基因、蛋白进行全面深入的筛选，了解癌栓发生的可能机制，建立癌栓发生的可能预测指标和治疗靶点，为肝癌门静脉癌栓的防治提供依据谢谢聆听