防止调车作业脱挤撞攻关.

运用全面质量管理方法攻调车作业脱、挤、撞关一、概况所属部门***机务段小组名称攻调车作业脱、挤、撞QC小组成立日期2006年4月1日注册日期2012年4月1日小组人数7人注册编号三机﹒第***号﹒2012年平均教育时间48H平均年龄45文化程度大专小组成员名细表序号职务姓名性别年龄职名文化程度教育程度1组长**男*支部书记大专业余培训2组员**男*车队长大专业余培训3组员**男*司机长大专业余培训4组员**男*司机长大专业余培训5组员**男*司机长大专业余培训6组员***男*司机长大专业余培训7组员***男*司机长大专业余培训小组攻关课题攻克调车作业脱、挤、撞事故小组目标攻克调车作业脱、挤、撞事故预期效果实现调车作业安全*年调车工作是铁路运输工作的重要组成部分，是确保实现列车编组计划、加速车辆周转、提高运输能力、质量良好地完成运输生产任务的重要环节。调车工作是一项比较复杂而又涉及面广的工作，调车安全更是运输安全的重点，调车作业脱、挤、撞是影响调车安全的主要因素，据近两年有关资料数据统计，调车事故占全路行车事故总数的50%以上。为确保调车作业的绝对安全，我们齐运用调车队QC小组，将防止调车作业脱线、挤岔子、撞车做为课题进行攻关，杜绝和减少调车事故发生。二、选题理由案例一：“12.6”上海局徐州北站调车冲突事故：事故概况：2008年12月6日13时57分，上海局徐州机务段DF750746号调车机在徐州北站出库后，准备经由交换场联10线穿越上行正线去辅助场进行调车作业时，由于司机不确认信号，连续越过D750、D774两架关闭的调车信号机，在上行正线772号道岔处与通过的1470次旅客列车发生侧面冲突，构成铁路交通一般B类事故。事故原因：机车乘务员两纪松弛，在准备穿越京沪上行正线调车作业中，没有按照上海局《行规》要求执行“问路式“调车作业，同时违反《技规》第224条第3款的规定，在没有确认调车信号是否开放的情况下，盲目动车，连续闯过两架关闭的调车信号机后停车，由于机车侵入上行正线，与正在通过的1470次旅客列车发生侧面冲突。案例二：2001年8月27日沈阳铁路局大石桥机务段险性事故一、事故概况：2001年8月27日，沈阳铁路局大石桥机务段DF5型1336号机车，司机谢克岩、副司机邓志安，担当大石桥站一调任务。作业中由于机车乘务员未认真瞭望信号，越过定位的调车信号机，与下行进站的45207次货物列车侧面冲突，造成调车机车、45207次列车20位车辆脱线，构成险性事故。二、事故原因职工两纪严重松弛，惯性违章得不到有效控制。司机、副司机均未认真执行一次作业标准化，作业中不进行呼唤应答，在作业中不确认信号，不认真瞭望进路，没有确认信号开放状态就盲目牵出，致使车列冒进调车信号严重违反作业标准。安全监控有漏洞。责任机班日常技术业务素质低，同类问题多次发生，车队没有将其列为安全“关键人”进行包保，指导和考核不到位。三、调车事故案例分析因果图执行作业标准时二人互控能力差待乘休息不好、精力不集中、作业溜号专用线曲线多、树丛多影响瞭望专用线线路两侧为居民区易发生交通肇事行车安全监控设备故障新职人员缺少技术资料冬季机车制动系统冻结造成制动力弱冬季雪天道岔尖轨密贴不良人机料法环防止调车作业脱、挤、撞事故根据事故统计数据和故障因果图分析，造成调车作业脱挤撞事故隐患的主要可控因素有三种情况：一、乘务员作业中不认真执行标准化作业。二、待乘休息不好、作业精力不集中、精神溜号。三、新职人员缺少乘务经验。。对策表顺号项目措施负责人完成时间1分析、统计违章作业的根本原因，认真查找惯性问题。每月有计划的添乘、利用监控、视频分析进行跟踪乘务员作业标准执行情况做好记录分析。赵彤王凤刚1-12月2组织分析原因。召开QC质量分析会，查找影响调车作业安全的主要原因赵彤5-6月3根据原因，研究制定技术攻关方案。对各项故障逐条研究解决办法，提出初步攻关方案。赵彤王凤刚6-7月4审核、论证攻关方案组织人员进行实际论证，形成效果报告，组织人员分析攻关方案的可行性。赵彤、王凤刚8月5检验防止调车作业脱、挤、撞制定措施的可行性。检验效果，组织QC小组认真分析质量情况。赵彤、王凤刚9月四、实施APPPPAAACCCCDDDD第一循环时间：2013年4月1日——2013年4月30日目标：现状调查。第二循环时间：2013年5月1日——2013年5月31日目标：原因分析。第三循环时间：2013年6月1日—2013年6月30日目标：制定措施第四循环时间：2013年7月1日—2013年12月30日目标：完成制定措施第一循环：时间：2013年4月1日至2013年4月30日目标：第一次PDCA循环计划现状调查。实施：**小组成员对近年来全路发生调车作业事故案例进行统计梳理，共计发生***件，不仅造成机车、设备等经济损失的增加，甚至造成人员伤亡。因此解决调车作业安全问题已经迫在眉睫。我们按年度、机型、故障原因等项内容进行归类统计分析。1.按年度统计分析:实施年份2009201020112012合计件数37343135139从上表中可以看出：2009—2012年间，全路发生调车事故共计139件；其中2009年37件；2010年34件；2011年31件；2012年35件，反映出调车安全事故发生率呈波段变化。2.按事故类型统计分析如下：事故类型脱线挤岔子冲撞事故件数416731从上表中可以看出：2009—2012年间，调车作业挤坏道岔事故是比较突出的问题，部分导致脱线事故的直接原因也是由于挤坏道岔而引发，针对新职人员增多、调图变化、施工影响等诸多因素导致调车环境不断变化，给调车安全控制工作带来的影响，为确保运输秩序稳定，保证始发列车安全正点，在调车队内开展杜绝调车作业事故攻关活动。预期目标**运用车间调车队负责**等站的调车任务，一旦发生调车作业事故，不仅给国家造成经济上的损失，更给铁路声誉造成严重影响，特别是给客货运输秩序造成影响，通过开展调车作业事故攻关，为确保运输秩序稳定提供保障。第二循环：时间：2013年5月1日至2013年5月30日目标：第二次PDCA循环计划原因分析。实施：影响调车安全的因素和分析：1、调车作业乘务员不认真确认信号显示擅自动车。2、乘务员不执行标准化作业规定、不互控，严重简化作业程序。3、调车作业推进运行中不观测推进速度，“十、五、三”车控速不当，易造成超速连挂。4、乘务员不认真执行调车作业车机联控作业制度臆测行车。5、单机站内走行不能逐一确认信号和道岔开通状态，不执行呼喊应答制度。6、进入专线前不认真执行要道还道制度。实施3、调车作业推进运行中不观测推进速度，“十、五、三”车控速不当，易造成超速连挂。2012年8月23日17时22分，佳木斯站一班六调（佳机DF5-2011号调车机，司机张忠宝、副司机宋关宝，调车长谢焕军、连结员董智龙、制动员高明峰),在推送4辆4101次客车底，在站内3线与停留的5辆6296次客车底连挂时，因超速连挂(速度10km/h)，造成5名旅客受伤。事故原因：机车乘务员在推进运行过程中没有观测推进速度，在调车长连续显示“十、五、三”车信令时，没有立即采取紧急制动停车措施，而是采取常用制动，造成超速连挂。实施第二循环：时间：2013年5月1日至2013年5月30日目标：第二次PDCA循环计划原因分析。实施：影响调车安全的因素和分析：1、调车作业乘务员不认真确认信号显示擅自动车。2、乘务员不执行标准化作业规定、不互控，严重简化作业程序。3、调车作业推进运行中不观测推进速度，“十、五、三”车控速不当，易造成超速连挂。4、乘务员不认真执行调车作业车机联控作业制度臆测行车。5、单机站内走行不能逐一确认信号和道岔开通状态，不执行呼喊应答制度。6、进入专线前不认真执行要道还道制度。实施第三循环：时间：2013年6月1日至2013年6月31日目标：第三次PDCA循环计划制定措施。实施：为了有效地防止调车作业脱、挤、撞事故的发生我们采取如下措施:1、严肃作业纪律，严刹职工“两违”。进一步规范职工作业行为，明确作业标准，落实“红线”、“底线”，坚决遏制职工惯性两违的发生。2、制作事故案例课件向职工传达和教育，讲清事故违章过程和严重后果，全员吸取教训。3、加强夜间抽查、交接班时间的检查，通过监控分析、语音分析等方式加以控制，真正使我们的调车作业标准得到落实。4、收集整理近年来调车作业发生的严重违章、脱标问题举一反三，对劳动安全、调车规章、路外安全、监控的确认等方面重点教育，确保教育工作收到实效。5、加强专用线调车作业、单机出入库等关键环节控制，重点对新职人员和关键人进行有针对性的指导，解决现实存在的隐患。6、加大指导力度，规范乘务员作业标准，重点指导作业标准程序，使乘务员在作业中重视每个关键环节，严抓严管保证每个环节都做好互控。实施第四循环：时间：2013年7月1日至2013年12月31日目标：第四次PDCA循环实施和完成制定措施。实施：一、规范标准，细化措施，夯实基础提升能力完善的管理制度和作业标准是确保调车安全的基础，我们通过细化安全控制措施、完善作业标准、超前预想抓控制等手段，强化对调车作业过程的管理和控制，扭住关键，突出重点，大力强化调车管理基础，为调车作业持续安全提供有力保障。1、通过完善标准抓作业规范。2、通过细化措施抓关键控制。3、通过超前预想抓关键环节。实施第四循环：二、内练硬功，强化培训，提高素质打造队伍高素质的乘务员队伍是确保调车安全的前提，深入摸索和总结提高调车机乘务员素质的新方法和有效措施，通过在乘务员中深入开展“责任意识、职业道德、作业习惯”三项教育活动，加强技术技能培训，抓好“两项”训练，着力打造一支“爱岗敬业、遵章守纪、行为规范、技术过硬”的调车机乘务员队伍。1、通过教育引导促进安全意识树立。2、通过竞争上岗促进队伍结构优化。3、通过结对帮教促进关键人转化。4、通过强化培训促进技能提升。实施实施第四循环：四、主打亲情牌，共筑安全网近年来，调车队坚持严格管理与人文关怀相结合的工作思路，探索把亲情文化融入安全管理工作之中，用亲情打动职工，用亲情教育职工，用亲情联系职工，用亲情关爱职工，凝聚了全员共保安全的强大合力。通过实施亲情化管理，车队找准了企业文化建设服务职工群众的切入点，为职工群众切实解决了生产生活上的问题，使职工群众树立了亲情理念，进一步感受到了组织的关怀，促进了人的内心和谐。虽然人员不断变化，新旧替换，但是我们的安全管理理念和视安全如生命的信念没有变，通过不懈的努力实现了调车作业的绝对安全。实施第四循环：三、强化管理，过程控制，盯住现场确保安全规章制度完善了、设备装置更新了，只是调车安全控制的前提条件，真是实现调车的安全，必须靠乘务员一钩一钩的来实现。同时，调车作业受人员因素、站场情况、天气变化等影响较大，现场关键环节的控制尤为重要。1、运用监控分析解决问题。2、强化干部现场监控作用。3、加强替补调及替补人员管理。4、调车机开行单机进行重点控制。2013年年初至今，调车队先后防止大小事故40余件，完成二级以上调车专包16次，有效地消灭了“脱、挤、撞”等调车惯性事故；运用干部齐抓共管，调车队的各项工作得到不断的完善和提高，凝聚力、战斗力不断的增强。通过调车队一代一代人的努力，实现了调车作业的绝对安全。截止到2014年3月9日实现了安全调车无事故26周年的佳绩。五、效果遗留问题：调车队目前存在的最大隐患是人员流动性大的问题1、调车队肩负着为大线培养胜任学习司机的重任，90后新职学习司机个性强，组织纪律性差，缺乏责任感，达到顶岗作业标准培养期长。2、目前调车机司机年龄普遍偏大，明年将有7名同志达到退休年龄，调整到调车队的司机年龄也较大，而且大多没有调车经历，达到胜任调车工作培育期长。下部打算:1、做好岗前培训。练习前做好岗前培训，突出强调调车安全的重要意义。2、抓住练习质量。给练习人员安排在作业标准高，责任心强的机班，指导司机车队干部定期检查练习人员掌握技能情况，本着宁缺毋滥的原则，不达