项目二十一泌尿系症状和检查项目二十二泌尿系损伤病人护理教案

授课时间第9周教学时数2章节名称项目二十一泌尿、男性生殖系统疾病主要症状和检查项目二十二泌尿系统损伤病人的护理教学目的及要求知识目标1．掌握肾脏损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人的护理措施及健康教育。2．熟悉泌尿男性生殖系统疾病的主要症状、以及肾脏损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现、护理诊断及处理原则。3．了解泌尿系损伤的病因及分类，常用的检查和护理。能力目标1．能熟练进行膀胱冲洗、泌尿系各种引流管的护理操作，完成肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人的手术前准备及术后护理。2．能观察尿路损伤病人手术后病情，发现并及时处理并发症。3．能对尿路损伤病人进行定时尿道扩张的健康教育。教学重点及难点教学重点：1.泌尿系统疾病的主要症状、常用检查后的护理要点。2.肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤病人的护理及健康教育。教学难点：1.实验室检查的各项指标及意义。2.尿道损伤尿外渗。教具多媒体病例粉笔图片教学方法讲授提问启发练习法(习题或操作)教学过程设计时间分配课程导入工作任务一泌尿外科常用诊疗技术及护理1．主要症状2．实验室检查3．器械检查4．影像学检查5．膀胱冲洗病人的护理6．泌尿系各种引流管的护理工作任务二泌尿系损伤病人的护理1．肾损伤病人的护理2．膀胱损伤病人的护理3．尿道损伤病人的护理总结5min10min5min2min3min10min10min20min15min15min5min教学内容批注项目十九泌尿系统疾病病人的护理工作任务一泌尿外科常用的诊疗技术泌尿系统疾病，因其解剖和生理特点，常表现出一些特有的症状，如排尿异常、尿液异常、疼痛和肿块。一、主要症状（一）排尿异常1.尿频：指排尿次数增加但每次尿量减少。引起尿频常见的原因有泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生和各种原因引起的膀胱容量的减少。2.尿急：有尿意就迫不及待地要排便而不能自控，但尿量却很少，常与尿频同时存在。多见于下尿路急性炎症或膀胱容量显著缩小、顺应性降低，也见于无尿路病变的焦虑病人。3.尿痛：排尿时感到疼痛。常见于膀胱或尿路感染、结石或结核等。尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称膀胱刺激征。4.排尿困难：尿液不能通畅排出。表现为：排尿延迟、射程短、费力、尿线无力、变细、滴沥等。见于：膀胱以下尿路梗阻。5.尿流中断：排尿过程中突然中断并伴有疼痛，多见于膀胱结石。6.尿潴留：膀胱内充满尿液而不能排出。7.尿失禁：尿不能控制而自行由尿道口流出。根据尿失禁原因分为：（1）真性尿失禁；（2）压力性尿失禁；（3）充溢性尿失禁；（4）急迫性尿失禁。（二）尿液异常1.尿量异常：少尿：＜400ml/24h；无尿：＜100ml/24h。2.血尿：根据血液的含量多少可分为镜下血尿和肉眼血尿。（1）镜下血尿：离心尿每高倍视野超过3个，即有病理意义。（2）肉眼血尿：指肉眼能见到尿中有血色或血块。1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。常为泌尿系肿瘤、急性膀胱炎、急性前列腺炎、膀胱结石或创伤等引起。3.脓尿：离心尿沉渣每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿。见于泌尿系感染。4.乳糜尿：尿内含有乳糜或淋巴液，呈乳白色。若同时含有血液，尿液呈红褐色，为乳糜血尿。常见于丝虫病。5.晶体尿：尿液中盐类呈过饱和状态，其中有机或无机物质沉淀、结晶形成晶体尿。（四）疼痛1.肾和输尿管痛。2.膀胱痛。（五）肿块腹部肿块可见于肾肿瘤、肾结核、肾积水、肾囊肿等。二、实验室检查（一）尿液检查回顾性提问解剖生理知识提问相关课程学过知识讲述启发分析教学内容批注1.尿常规：正常尿液呈淡黄、透明、弱酸性、中性或碱性。大量蔬菜或感染时尿Ph值升高，大量蛋白尿时PH值降低。2.尿三杯试验初步判断镜下血尿或脓尿的来源和部位。第一杯尿液异常，提示病变在尿道。第三杯尿液异常，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。第三杯尿液都异常，提示病变膀胱颈或其以上部位。3.尿细菌学检查（1）革兰染色尿沉渣涂片检查：初步判断细菌种类。（2）尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养：用于泌尿系结核诊断。需收集12h或24h尿液。（3）尿培养或菌落计数：男性取清洁中段尿，女性可经导尿留取标本，耻骨上膀胱穿刺留取标本最准确。清洁中段尿，尿内菌落数＞105/ml，提示尿路感染；＜104/ml可能为污染。耻骨上膀胱穿刺或病人有尿路症状时，尿内致病菌落数＞102/ml就有意义。（4）尿细胞学检查：膀胱肿瘤的筛选或肿瘤术后随访。留取新鲜尿液送检。（二）肾功能检查1.尿比重：判断肾功能最简单方法.。2.血肌酐和血尿素氮：用于判断肾功能。血肌酐和血尿素氮增高程度与肾损害成正比，用于判断病情和预后。3.内生肌酐清除率：反映肾小球滤过率的简便有效方法。4.放射性电子计算机X现断层扫描（ECT）可测得单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。三、器械检查1.导尿：适应证：（1）收集尿培养标本；（2）诊断；（3）治疗。禁忌证：急性尿道炎。2.尿道金属探查：适应证：（1）探查尿道狭窄程度；（2）治疗和预防尿道狭窄；（3）探查尿道有无结石。禁忌证：急性尿道炎。3.膀胱尿道镜：适应证（1）观察后尿道及膀胱病变；（2）取活组织做病理检查；（3）输尿管插管收集双侧肾盂尿标本或做逆行肾盂造影；（4）治疗：早期肿瘤电灼、电切，膀胱碎石、取石、钳取异物。禁忌证：（1）尿道狭窄；（2）急性膀胱炎；（3）膀胱容量小于50ml。4.输尿管镜和肾镜适应证：（1）明确输尿管及肾盂内充盈缺损病灶的性质；（2）诊断上尿路梗阻、输尿管喷血的病因；（3）治疗输尿管结石；（4）取活体组织作病理学检查。禁忌证：（1）全身出血性疾病。（3）前列腺增生。（3）病变以下部位输尿管梗阻。（4）其他禁忌做膀胱镜检查者。四、影像学检查（一）X线检查1.尿路平片：摄片范围包括两侧肾、输尿管及膀胱。摄片前应做肠道准备。2.排泄性尿路造影：（静脉肾盂造影）：观察尿路的形态和双侧肾的排泄功提问详细讲述略讲回顾提问略讲略讲教学内容批注能。禁忌证：严重肝、肾、心血管疾病和甲状腺功能亢进者；造影剂过敏者；妊娠。注意造影前1日做肠道准备；禁食、禁水6~12小时；过碘过敏试验。3.逆行肾盂造影：用于排泄性尿路造影不清晰或禁忌者。禁忌证：急性尿路感染及尿道狭窄。注意事项造影前做肠道准备。4.膀胱造影：经尿道造影：显示膀胱形态和病变。排泄性尿路造影：显示膀胱输尿管回流及尿道病变。5.肾动脉造影：经皮动脉穿刺插管、选择性肾动脉以及数字减影血管造影。发现血管的异常。注意事项：造影前做碘过敏试验；造影后局部加压包扎，平卧24小时；造影后观察足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色、感觉和运动；造影后鼓励病人多饮水。6.CT：确定肾损伤的范围和程度；鉴别肾实质性和囊性病变；肾上腺、肾、膀胱、前列腺等部位肿瘤的诊断和分期；可显示腹部和盆腔转移的淋巴结、静脉内的癌栓。7.磁共振成像(MRI)：用于泌尿、男性生殖系统肿瘤的诊断和分期、区别囊性和实质性病变、肾上腺肿瘤的诊断。体内有起搏器或金属植入的病人不能做MRI检查。（二）超声波检查超：B超应用方便、无创伤，确定肾肿块的性质、结石和肾积水。（三）放射性核素检查：了解肾小管的分泌功能和上尿路的通畅程度。可以测分侧肾功能。五、膀胱冲洗病人的护理通过留置的导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，反复向膀胱灌入适量冲洗液进行冲洗的方法。分为开放式和闭合式两种方法。适应症：长期留置导尿管者；前列腺及膀胱手术后；某些泌尿外科术前准备。膀胱冲洗常用液体：0.02%呋喃西林；0.02%乳酸依沙吖啶；无菌生理盐水冲洗液温度35℃～37℃；每次冲洗液量50～100ml；膀胱手术后每次不超过50ml。注意事项：严格执行无菌操作，防止医源性感染；冲洗时若患者感觉不适，应当减慢冲洗速度及量，必要时停止冲洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鲜血，应立即停止通知医生处理；如滴入药物，须在膀胱内保留30min或根据需要延长保留时间；天气寒冷，冲洗液可加温35℃～37℃，以防冷水刺激引起膀胱痉挛；冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。六、泌尿系各种引流管的护理泌尿系手术病人根据手术方式不同，常需要留置各种引流管，引流管的护理十分重要，有些关系到手术的成败和治疗效果。护理措施：1.必须了解引流管插入的部位及目的。2.妥善固定：肾、膀胱造瘘管术后2周内严防脱落。重点讲解详细讲解教学内容批注3.定时观察：观察引流液颜色、量、性状。4.保持引流通畅。5.防止逆行感染。6.根据病情拔管：肾造瘘术后12天左右拔管。膀胱造瘘10天后拔管。膀胱破裂修补术后8～10天拔管。前尿道吻合术后2～3周拔管。后尿道会师术后3～4周拔管。工作任务二泌尿系损伤病人的护理一、肾损伤病人的护理【病因与病理】根据是否与体表相通分为：开放性损伤和闭合性损伤，直接暴力时由上腹部或腰背部受到外力撞击或挤压是肾损伤最常见的原因。（一）肾挫伤：实质轻微受损，可自愈。（二）肾部分裂伤：实质部分裂伤伴有肾包膜破裂或肾盂肾盏粘膜破裂，也可自愈。（三）肾深度裂伤、横断或粉碎伤：实质、包膜、肾盂肾盏粘膜均破裂，需及时手术。（四）肾蒂损伤：肾蒂血管部分或全部撕裂造成大出血，常不治身亡。【护理评估】（一）临床表现1.休克：多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤。2．血尿：与损伤程度不一致。3．疼痛：腹痛腹膜刺激症肾绞痛。4．腰腹部包块：出血多尿外渗。5．发热：损伤8小时以上继发感染。（二）辅助检查1．实验室检查：尿常规、血常规。2．影像学检查：B超检查：证实肾内、肾包膜下和肾周血肿，了解对侧肾的情况。案例图片插入、演示案例导入图片详细讲解教学内容批注CT：可显示肾损伤部位、尿外渗和血肿范围。排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围、程度及对侧肾功能。（三）与疾病相关的健康史。（四）心理社会反应及认知程度。【处理原则】处理原则－抢救生命，尽量保留肾。1．非手术治疗：肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器合并损伤的病人。1）卧床休息：绝对卧床休息2～4周，病情稳定、血尿消失后病人可离床活动。2）药物治疗。2.手术治疗：1）开放性肾损伤：手术探查。2）闭合性肾损伤：尽量保留肾组织。【常见护理诊断/问题】1．恐惧与焦虑与对血尿、疼痛缺乏认识及担心预后等有关。2．组织灌流量的改变与出血有关。3．潜在并发症：感染。【护理措施】1．减轻焦虑与恐惧。2．维持体液平衡，保证组织有效灌注量；密切观察病情；维持水电解质及血容量平衡。3．感染的预防与护理。1）伤口及引流管的护理。2)加强观察。【健康教育】1．卧床：肾损伤非手术治疗病人出院后保证绝对卧床休息2～4周。2．康复指导：非手术治疗、病情稳定后的病人，出院后3个月不宜从事重体力劳动或竞赛运动。3．肾切除病人，注意保护健侧肾功能。二、膀胱损伤病人的护理膀胱损伤是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、粘膜层的破裂，引起膀胱完整性破坏、血尿外渗。【病因与病理】（一）病因：1.开放性损伤：2.闭合性损伤：3.医源性损伤：（二）膀胱损伤的病理类型1.膀胱挫伤。2.膀胱破裂。腹膜内型膀胱破裂：尿液流入腹腔，引起腹膜炎。简单讲解启发、讨论详细讲述图片分析教学内容批注腹膜外型膀胱破裂：尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙。【护理评估】（一）临床表现依轻重不同及是否合并其他脏器损伤而有不同的临床表现。1．休克2．腹痛腹膜外型：下腹部疼痛，可有压痛及肌紧张，直肠指检有触痛及饱满感。腹膜内型：急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。3．血尿和排尿困难。4．尿瘘。（二）辅助检查1．导尿试验：经尿管注入200ml生理盐水，5分钟后吸出。2．影像学检查：膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法。（三）与疾病相关的健康史及生活史。（四）心理社会反应及认知程度。【治疗原则】1．非手术治疗：留置导尿管，持续引流尿液：留置导尿管1～2周。2．手术治疗：完全的尿流改道，充分引流外渗的尿液。【常见护理诊断/问题】1．恐惧与焦虑：与外伤打击、担心预后等有关。2．有感染的危险：与尿外渗有关。3．潜在并发症：感染。4．排尿异常：与膀胱损伤尿液渗入周围组织有关。【护理措施】1．减轻焦虑和恐惧。2．维持体液平衡和有效循环血量。3．并发症的预防与护理:感染。4．排尿异常的护理：1