颈推脊髓损伤的治疗原则

4、颈推脊髓损伤的治疗原则4.1全身治疗(1)始终保持呼吸道通畅，保证供氧;(2)维持血液循环，保持收缩压在12kPa以上，保证脊髓血供;(3)维持水电解质平衡，保证充足营养;(4)高热病人应及时采取降温措施;(5)保持有规律的排便习惯;(6)防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等。4.2药物治疗4.2.1肾上腺皮质激素选择应用地塞米松或甲基强的松龙，在急诊室即开始使用，前者为20mg,1次/d,3d后逐渐减量，连续使用7-10d;后者为15mg/kg/d,分4次使用，3日后逐渐减量，7-lOd停药。近年来有人主张大剂量激素冲击疗法，但仍有争议。4.2.2利尿剂选择应用或交替使用速尿(20mg,1-2次/d，连用6-10d),20%甘露醇(1-2g/kg,l次/6h,连用7-l0d),50%葡萄糖(60m1静脉推注1次/4-6h).4.2.3其他药物如抗肾上腺素能化合物、纳洛酮、促肾上腺激素释放激素(TRH)、二甲亚矾(DMSO),酶疗法、巴比妥类药物均处于实验研究阶段，临床偶有少量应用报告.4.3高压氧治疗脊髓损伤早期应用效果较好，有条件者于伤后4-6h使用，以2.5个大气压的高压氧治疗，每天1一2次，每次1一2h。4.4局部降温治疗即在脊髓损伤局部利用降温装置采用冷却液进行较长时间灌注的冷却疗法。冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖等。开始温度为2－80C，维持温度为150C左右，持续7-8d。适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重不完全性损伤、术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。4.5手术治疗4.5.1开放复位和椎板切除减压术骨折脱位的复位应视为主要的减压措施。椎板切除减压的适应证:①不完全性损伤在观察过程中进行性加重;②闭合牵引复位后症状无好转，经检查椎管内仍有来自后方的骨折片和软组织压迫;③在开放复位时发现椎板、棘突损伤严重，碎骨片进入椎管或有进入椎管的危险性时，应同时作椎板切除减压;④锐器或火器伤，疑有椎管内致压物者。椎板切除范围应以损伤节段为中心，上下不超过一个节段，减少不必要的结构丧失，以免加重颈椎不稳甚至导致畸型。4.5.2前路减压颈椎损伤经闭合复位后症状无好转，检查证实有来自椎管前方的压迫，如椎间盘、椎体后缘骨折块等，则可采取前路减压。4.5.3内固定和植骨融合术根据颈椎损伤具体情况而定，已在颈椎损伤手术治疗中论述。其主要原则应以操作简单、复位完全、减压彻底为原则，切忌无科学依据滥用内固定器械。4.5.4脊髓切开术即自脊髓背侧正中切开脊髓直达中央沟，清除聚集于脊髓内的液体和血液，有利于肿胀消退。适应证为:①临床神经学表现为完全性截瘫;②X线表现及临床体征估计为非横断性损伤;③术中探查见硬膜囊完整，切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失，脊髓表面血管存在，其它实质较硬，张力增高。④伤后数天或数周，脊髓内囊肿形成。脊髓不完全损伤一般不发生中央坏死，不需行脊髓切开;脊髓横断者脊髓切开无治疗作用。在有脊髓切开适应证时，切开越早越好，即在脊髓损伤后早期肿胀时予以切开。一般认为应在损伤后出现感觉机能完全丧失后24h内施行。当脊髓内囊肿形成时表明脊髓中央已坏死液化，此时切开可能为时已晚。5陈旧性颈椎、脊髓损伤的治疗陈旧性颈椎脊髓损伤是指损伤超过3周后作出正确诊断者。其原因是:①诊断错误，损伤未被发现或未得到重视;②初诊医生对造成颈椎特殊损伤的生物力学机制不了解;③早期治疗不正确(包括保守治疗和手术治疗);④外科技术应用错误。陈旧性损伤分为稳定型和不稳定型，功能障碍主要由不稳定所致。颈椎不稳的发生可以是急性、亚急性或慢性，并可引起临床症状和颈椎影像学异常进行性加重。不稳定型损伤伴有临床症状者一般需要手术治疗，其目的是:①解除疼痛症状;②改善神经功能;③维持颈椎稳定性，在可能的情况下纠正畸形。陈旧性颈椎脊髓损伤的手术治疗包括前路和后路途径。其选择标准是脊髓主要致压物所处的位置。若致压物来自前方则采取前路减压，若致压物主要来自后方则采取后路减压，部分病人脊髓前方和后方均有受压，则根据致压物主次分期先后进行前路和后路减压。脊髓部分损伤晚期手术适应证;①骨折脱位未能复位或未完全复位，仍残留骨性压迫;②经CT或MR1证实损伤节段存在椎间盘压迫;③合并神经根刺激或压迫;④早期后路曾作减压，症状减轻，但不继续好转并有确凿证据提示压迫存在者。⑤椎间盘损伤严重或骨折脱位仍存在明显不稳，应施行稳定手术者。脊髓完全性损伤是否选择手术减压主要根据损伤节段和上肢功能决定。对于支配上肢和手部功能的颈髓(C5-C7)尚有部分功能或某些功能动作不能完善者，行颈前路神经根减压常能获得较好效果，但对已经损伤的脊髓，外科治疗是不可改善的。三、颈椎损伤的治疗不同类型的颈椎骨折脱臼的治疗方法，虽然各不相同，但主要在牵引固定、石膏领固定、手术切开复位及融合固定三种方式中选择。现将每一类型损伤的治疗分述如下。（一）颈椎关节半脱位或暂时性脱位颈椎半脱位，常因“挥鞭”损伤或重物坠落头部引起颈前屈时损伤，多见于第4～6颈椎。因暴力较小，一般（仅少数例外）不足以使颈椎体发生挤压性骨折，仅受伤处之上一椎体的下关节突向前轻度移位，棘间宽度增加（图72－3）。许多病例在运送医院途中或诊查过程中，经简单的后伸运动，脱位即自行复位，所以常常X线检查无阳性发现。但由于椎体后部的软组织，如小关节囊、棘间韧带、黄韧带，有时甚至后纵韧带可发生撕裂及出血，它也可因脊髓周围出血而致截瘫与死亡。图72－3颈椎半脱位图（C5～6）颈椎半脱位通常症状较轻，主诉常见为颈部疼痛，颈转动时加重。检查可见颈部肌肉痉挛，头略向前倾，局部棘突可有压痛。X线片检查偶可见上一个椎体之下关节前移，棘突间的距离增宽，当脱臼自然复位后，仅可见颈椎生理弧度变直。必要时可谨慎扶持下拍摄颈部屈曲位侧位片，又可发现上述病变。治疗，需将损伤关节固定一个时期，否则它可引起韧带松弛及再发脱位，并可造成神经根的刺激与压迫而引起一侧或双侧上肢持续性神经炎，患者颈部和臂部有持续性疼痛不适。颈椎半脱位的复位很容易，肌肉注射50～100mg杜冷本止痛后，慢慢使颈部伸展即可复位，用石膏领固定维持此位置4－6周，直至撕裂的关节囊及韧带等软组织完全愈合。（二）颈椎关节脱位在颈部遭受屈曲性损伤时，颈椎屈曲，势必使颈椎的下关节突掀起，此时再加上暴力的向前分力，可使后关节囊及棘间韧带撕裂，上椎体遂整个前移,发生一侧或双侧脊椎之下关节突完全移至下一椎体的上关节突前方，形成交锁（图72－4）。多发生在颈椎4、5、6、7之间。少数病人还可伴有下一椎体的轻度挤压性骨折，或椎体前缘小骨折片，多合并脊髓损伤。图72－4颈5～6脱位，小关节跳跃X线片检查侧位片可见上一椎体前移，其下关节突位于下一椎体之上关节突前方，称为小关节跳跃。两棘突间距离增宽。半侧脱位常为屈曲加旋转暴力引起。X线正位片可见损伤平面的上一个椎体的棘突明显偏歪向患侧，椎板间隙增宽，侧位片示损伤平面轻度成角畸形，上椎体稍向前移，摄45度颈椎斜位片，可见一侧关节突移向前方。治疗，不能用伸展法复位，因为越伸展，交锁的小关节嵌顿越明显，甚至压迫脊髓。应行颅骨牵引复位，成功的关键是短时间内，重磅快速牵引，牵引重量由5～7kg开始，逐渐增加至10～15kg，一般不要超过15kg（或按每一节椎体不超过2.5kg计算，如颈6脱位，2.5×6＝15kg）。牵引时体位为颈椎应处于轻度屈曲位（15～20度）才容易成功（图72－5）。开始牵引后，每半小时于床旁摄颈椎侧位片一次，直至交锁被松开为止（一般需几小时）。松开交锁后，即在病人肩下垫枕，使颈部逐渐转成过度伸展位，即可复位。然后将牵引重量减至1～1.5kg，维持4周，有关节突骨折者6周。后改用石膏领再固定6～8周。如颅骨牵引不能复位者，需行切开复位，切除下一个椎体的上关节突后多可顺利复位。复位后作椎板融合术，术后继续牵引4～6周后，再改用Minerva式石膏固定（图72－6）。图72－5轻度屈曲位牵引法图72－6Minerva式石膏领固定性（三）颈椎压挤性损伤单纯颈椎压挤性骨折较少见，临床常见合并不同程度屈曲损伤，系由重暴力引起的“爆裂型”骨折，颈5～7多见。椎体可以成楔状并爆裂开，椎体前缘可见有“泪滴状”骨折片。椎体后缘或椎间盘常可突入椎管，造成脊髓压迫与损伤，骨片向左（右）移位，则因椎间被压缩小而产生根性症状。治疗，在无神经症状者，因骨折稳定，可仅采用过伸复位法，并作Minerva石膏固定12周。有脊髓损伤者，可用颅骨牵引复位后逐渐把头部放在过伸位。爆裂型骨折的骨片突入椎管内者，可行前路减压术及植骨固定（图72－7）。图72－7前路减压及植骨融合术（四）过伸性损伤所致颈椎骨折与脱位本病诊断根据病史及X线检查，可见受伤部位椎间隙增宽，早期X线片还可显示咽后壁血肿影，常常可以看到上方椎体下缘有撕脱骨折。亦有合并脊髓损伤的，为后方黄韧带或前方椎间盘突入椎管压迫脊髓所致。治疗，在无神经系统症状者，由于骨较稳定，颈微屈，卧床休息3周，即可带围领下地。合并有神经系统症状者，可行颅骨牵引6～8周，保持颈椎直线位，脊髓损伤症状消失后，带围领下地。（五）寰枢椎骨折、脱位1.寰椎开裂骨折较少见，为重物坠落击于直立患者头部，或患者由高处坠落，头顶垂直冲击地面所致。冲击力通过颅骨传导，过枕骨髁作用于寰椎两上关节突，而反作用力则由枢椎作用于寰椎两个下关节突，使寰椎侧块被挤压于枕骨与枢椎之间，由于寰椎的上关节突朝向外上方，下关节突朝向外下方，上下两力的作用使寰椎最薄弱部分，即前弓和后弓发生裂开骨折（图72－8、9）。图72－8寰椎受力示意－冠状位图72－9寰椎受力示意－水平位病人常感头部剧烈疼痛及颈部疼痛，常自已用双手托住头避免头颈活动，当颈2神经（枕大神经）受损时，患侧枕部可有放射痛。检查可见颈上部压痛，颈肌痉挛及活动，特别旋转活动受限。少数伴有脊髓损伤者，常显示不同程度的运动和感觉丧失。摄下颌颅顶位象（Hertz摄影法）或CT检查可清楚显示骨折。骨折无移位且不伴有脊髓损伤者，可卧床数日，疼痛减轻后，上Minerva石膏，固定3个月。骨折有较明显移位和合并有脊髓损伤时，需采用颅骨牵引数周后，换石膏固定如上法。2.枢椎骨折齿状突的完整对头部稳定甚为重要，如有骨折、半脱位或脱位，将使椎管狭窄，损伤脊髓。齿状突骨折占颈椎骨折的13％，尤以齿状突基底骨折最多见。多由跳水或高空坠落时头部着地，外力作用于头部，使齿状突骨折移位。齿状突骨折又可分为成人型和儿童型两种。①7岁以内的儿童齿状突骨折，绝大多数为屈曲型损伤，前脱位多见，其骨折线多在骨骺线上，甚至低至椎体内，骨折愈合无问题，且虽复位较差，亦可在生长过程中自行塑形矫正，极少出现再移位及晚期脊髓受压情况。②成人型齿状突骨折则相反，骨折平面较高，由于血运不良，不愈合率高或形成纤维愈合，为不稳定状态，很容易再移位引起症状。治疗时应充分考虑上述不同特点。单纯齿状突骨折、不合并有神经系统损伤时，临床表现轻微，仍能步行入诊室，仅感颈部疼、旋转时加重。一部分病人合并不同程度的脊髓损伤，有肢体无力或感觉减退，上肢麻痛等等。新鲜的齿状突骨折，可用Minerva石膏固定治疗。骨折有移位者，先行牵引6周，复位后再行固定。齿状突骨折合并前（后）寰椎脱位者，合并前脱位多见，约为后脱位的两倍。齿状突骨折合并有寰椎脱位时，可引起脊髓不同程度损伤，而且后脱位较前脱位的机会更大，因为齿状突骨折合并前脱位时，齿状突仍依附于寰椎前弓之后一起前移，加之寰、枢椎交界水平的成人脊髓的直径仅约10mm，而寰椎横径约为20～25mm，故脊髓仍然有较大的活动余地而免于受压。临床体征有颈部强直，局部压痛及脊髓神经损伤或受压症状。X线检查可见齿状突骨折线及寰椎移位。治疗要求有三：①保护脊髓免受再损伤；②复位完善，否则日后有疼痛及复发现象；③固定要可靠有效，否则愈合不良，引起复发。我们常常先用颅骨牵引或领带牵引。对前脱位者，开始即用6.8kg（15Ib）牵引，并逐渐增加重量至骨折重叠拉开后，再逐渐伸直颈部复位。然后再根据不同情况采取进一步措施。对于齿状突骨折线较低，位于枢椎体内容