踝关节骨折.

踝关节骨折晋江市医院骨一科许永权踝关节骨折晋江市医院骨一科许永权概述•2012年学者统计，踝关节骨折占成人全身骨折的6.78％•居人体关节内骨折之首位•近十年流行病学统计显示：无论成人或青少年，踝关节损伤均呈上升趋势解剖学和生物力学：•A骨性结构•由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨组成•冠状面：外踝较内踝低1cm左右；矢状面：外踝较内踝偏后1cm，后踝较前踝向下延伸，限制距骨后移•内踝：顶端两个钝性突起：前丘前结节，后丘后结节，有三角韧带附着；后侧有一沟，胫后肌腱由此经过•外踝：位于胫骨前后结节构成的切迹中•踝关节负重时，17％负荷经外踝向腓骨近端传导，外踝轴线与腓骨干纵轴相交形成向外开放的10゜－15゜角以适应距骨外侧突•B韧带：•1、三角韧带（内侧韧带）：内踝体积较外踝小，被分成外侧覆盖关节软骨的前隆起和后隆起。①浅层三角韧带（内侧副韧带）附着在前隆起上，向后走行至距骨、跟骨和舟骨，但对踝关节几乎没有提供稳定性。②深层三角韧带是内侧稳定结构的主要部分，附着于内踝的后隆起，几乎为横行走向，基本在关节内，被覆滑膜。任何不包括深层三角韧带的修复都不能恢复韧带的稳定性。•2、胫骨前后唇：胫骨远端关节面是凹形的，有前唇和后唇。顶部的后唇是下胫腓韧带联合的后部附着处，Scheidt认为，当后踝骨折累及25%胫骨远端关节面时，向后位移和内旋会增加。因此必须评估后踝骨折块的稳定性是否需要修复。•3、下胫腓联合：•①胫骨远端外侧有适合于腓骨的浅槽或切迹，由一个大的前结节和相对较小的后结节构成。•②踝部最重要的韧带联合体是连接胫骨和腓骨远端的韧带，此韧带联合由4个不同部分组成：前方——下胫前腓韧带，自胫骨前结节（Tillaux-Chaput结节）的前外方斜向远端外踝的前方，此处的止点为Wagstaffe结节；后方——下胫后腓韧带自后结节（Volkmann结节）斜向远侧；后方——下胫腓横向韧带，类似于纤维软骨，位于远端的胫腓骨之间的连接处；中间——骨间韧带，由位于踝上距离不等的骨间膜增厚形成。•如果此四个结构完整性受到破坏，外踝向腓侧移位，则距骨也向腓侧移位——即使内侧三角韧带完整也不能阻止距骨的向外移位——此为外踝损伤需要建立外踝对胫骨远端的解剖关系的理论基础。下胫腓联合•4、外侧副韧带复合体：•①距腓前韧带：踝关节旋转不稳定主要结构，90％发生在距腓前韧带•②距腓后韧带：坚韧、体积大，向后内附着在距骨后突；•③腓跟韧带：位于中间，斜向后，远侧在腓骨肌腱的深面，垂直越过距下关节的后侧，连接于跟骨的腓结节近侧区域的后方。•C肌肉和肌腱：•1、踝关节的后方：跖屈肌——小腿三头肌和跟腱。•2、踝关节的外侧面：腓骨短肌腱和腓骨长肌腱•3、踝关节的内侧面：由屈肌支持带自内踝的后方到跟骨结节的内侧面，自前向后胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉及伴随静脉与胫神经和踇长屈肌腱。•4、踝关节的前方：由外向内依次为：第三腓骨肌腱、趾长伸肌腱、腓神经深支、胫前动脉（延续为足背动脉）、踇长伸肌腱和胫骨前肌腱。•D关节对位和生理功能：•1、以前认为距骨前宽后窄，当踝关节跖屈时踝穴会不稳定，现在的研究（Golish）认为踝穴在完全跖屈和背伸的情况下始终和距骨完全匹配。踝关节正常的活动有赖于外踝的完整和稳定。•2、踝关节周围的韧带对踝穴的稳定性非常重要，韧带的损伤应和骨折同等对待。腓骨的短缩和旋转移位都会明显地影响胫距关节的接触特性。Willenegger指出外踝在垂直轴上2~4°的倾斜会导致距骨发生2mm的外侧移位；外踝向后发生2~3mm移位，会使距骨的垂直轴倾斜10°。以上两种情况都会明显减少距骨顶部的接触面积。相反的情况是如果内踝移位而外踝保持完整，则不会发生同样的生物力学变化。•3、新近踝关节生物力学文献显示，在踝关节的稳定性上，与下胫腓联合韧带相比，三角韧带所起的作用更加重要。•Lauge－Hansen分型是丹麦学者Lauge-Hansen于1950年首先提出，主要基于两个因素，一个是受伤时足的位置，另一个是引起损伤的暴力方向。足的位置决定了哪些结构是紧张的，因此该结构在遭受暴力时可能发生损伤。•以旋后－外旋型骨折为例，旋后是指损伤时踝关节处于旋后位，继发的暴力是外旋暴力。Lauge-Hansen描述的足的4种位置：a，极度旋前背屈位；b，极度旋前跖屈位；a'，极度旋后背屈位；b'，极度旋后跖屈位Lauge-Hansen分型旋前，跖面向外旋后，跖面向内内收Adduction外展Abduction外旋Exteral-rotation绝大多数人平时为外旋位Supination-Adduction(SA)旋后内收☆Transverseavulsion-typefractureofthefibulabelowthelevelofthejointortearofthelateralcollateralligaments腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或外侧副韧带撕裂☆Verticalfractureofthemedialmalleolus.内踝垂直骨折旋后内收Supination-Eversion(SER)旋后-外翻（外旋）☆Disruptionoftheanteriortibiofibularligament下胫腓前韧带断裂☆Spiralobliquefractureofthedistalfibula腓骨远端螺旋型骨折☆Disruptionoftheposteriortibiofibularligamentorfractureoftheposteriormalleolus下胫腓后韧带断裂或后踝骨折☆Fractureofthemedialmalleolusorruptureofthedeltoidligament内踝骨折或三角韧带撕裂旋后外旋Pronation-Abduction(PA)旋前-外展☆Transversefractureofthemedialmalleolusorruptureofthedeltoidligament内踝横行骨折或三角韧带撕裂☆Ruptureofthesyndesmoticligamentsoravulsionfractureoftheirinsertions下胫腓韧带联合撕裂或附着点骨折（Tillaux-Chaput结节）☆Short,horizontal,obliquefractureofthefibulaabovethelevelofthejoint.高位（踝关节平面以上）腓骨短、水平、斜行骨折旋前外展Pronation-Eversion(PER)旋前-外翻（外旋）☆Transversefractureofthemedialmalleolusordisruptionofthedeltoidligament内踝横行骨折或三角韧带撕裂☆Disruptionoftheanteriortibiofibularligament下胫腓前韧带撕裂☆Shortobliquefractureofthefibulaabovethelevelofthejoint高位（踝关节平面以上）腓骨短斜形骨折☆Ruptureofposteriortibiofibularligamentoravulsionfractureoftheposterolateraltibia下胫腓后韧带断裂或胫骨后外侧撕脱骨折旋前外旋Lauge-Hansen分型的特点•较全面反映踝关节损伤机制和创伤病理特点，涉及了踝部韧带，对治疗具有实践的指导意义•不足之处：I.仅根据X片有时不能明确骨折的分型II.该分类没有包括直接暴力所造成的骨折III.对骨折的预后没有评价意义AO/OTA分型•国际创伤学会（AO）进一步细化了Davis-Weber分类法，主要根据腓骨骨折的高度与下胫腓韧带联合之间的关系而将踝关节骨折分为A、B、C三型。•优点：强调外踝的治疗•缺点：没有涉及内侧结构的损伤•下胫腓联合远端损伤（A型）•a足旋后位时施加内收暴力致外侧张力丧失，损伤首先发生在外侧•I.距腓前韧带撕裂•II.骨骼韧带撕脱•III.腓骨横行的撕脱骨折•b暴力使距骨内收，致内侧损伤，内踝发生剪切压缩骨折•经下胫腓联合部损伤（B型）•当足于旋后位承受轴向载荷时，最易发生该型损伤•1.腓骨发生斜行骨折，骨折线前下后上•2.下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（胫骨后唇则为Volkmann三角撕脱）•3.内侧三角韧带损伤或内踝横行骨折•下胫腓联合近端损伤（C型）•足旋前位、内侧结构紧张、外旋力量作用于足部时•1.内侧三角韧带断裂或内踝撕脱骨折•2.下胫腓前韧带、骨间韧带断裂（下胫腓联合分离）•3.间接旋转暴力致腓骨干骨折（骨折水平取决于骨间膜向近端撕裂的程度）骨折评估•X片：踝关节正、侧位、踝穴位（内旋20゜）•评估腓骨短缩：胫骨远端关节面软骨下骨和外踝软骨下骨连接处出现台阶，即表明腓骨短缩•胫距关节面的间隙＝内踝和距骨内侧的关节间隙•内侧间隙的增大意味着踝穴移位•CT：下胫腓联合分离、腓骨异常旋转的评估异常重要•MRI：有助于踝关节韧带损伤的评估下胫腓联合损伤的诊断•X线片检查•胫腓间隙在前后位X片上5mm•踝关节内侧间隙在踝穴位4mm•但X线诊断可靠性差，需与健侧对比•三维CT、MRI有重要的诊断价值术中判断下胫腓联合损伤的试验•外旋应力试验•内侧间隙增大2mm提示损伤•HOOK试验（术中必须要做）•在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂•关节镜检查治疗•非手术治疗•A型骨折，单纯腓骨远端骨折，由于内侧结构未累及，踝关节稳定•B型骨折，单纯无移位的外踝骨折未累及内侧结构，如踝穴平整，也可非手术治疗•手术治疗手术入路•外侧入路•处理腓骨骨折，勿损伤腓浅神经•内侧入路•标准内侧切口位于内踝前方或后方，避免损伤大隐静脉和隐神经•后侧入路•切口位于跟腱和腓骨肌腱之间，避开腓肠神经，游离胫后脂肪垫直至胫骨后表面•A型骨折•外踝低位骨折张力带、螺钉固定•内侧结构螺钉固定•B型骨折•腓骨骨折线前下后上外踝向近端后方移位并旋转•置于外侧1/3管型钢板（保护钢板）•后方支撑（防滑）钢板•内侧探查•三角韧带损伤不需常规探查•腓骨固定后术中X线片显示内侧间隙仍宽•难以进行腓骨准确复位•可能存在韧带或软骨片嵌入内侧间隙•取出并修复内侧三角韧带（检查深层须拉开胫后肌腱）•后外侧或后踝骨折•B型或少数C型骨折，Volkmann骨块因有下胫腓后韧带附着，常与外踝同时移位•侧位片小于25％关节面的后踝骨块无需固定•采用由前向后经皮固定技术时，应注意B型骨折块位于胫骨的后外侧角，螺钉方向要与之对应•C型骨折•和A、B型一样，首先处理腓骨•成功的关键：恢复腓骨长度及纠正旋转•X线检查复位的情况，胫骨关节面与外踝的对应关系是判断复位的标准•C型骨折下胫腓联合损伤的手术指征•踝关节内外侧稳定结构未得到满意重建•重建后术中检查下胫腓仍然不稳定•陈旧性下胫腓分离下胫腓联合螺钉固定方法•下胫腓关节近端约2cm•螺钉方向：后向前倾斜25゜－30゜平行胫骨关节面•3.5mm或4.5mm全螺纹皮质螺钉、无需加压•1或2枚（严重不稳定）•3或4层皮质•螺钉置入前须恢复腓骨长度并纠正旋转•通常12－16周取出术后处理•石膏或支具中立位固定踝关节6周•6周后开始进行负重锻炼•12周后恢复正常步态•半年内避免进行跑跳等踝关节剧烈活动•以往观点•下胫腓联合损伤内侧副韧带损伤•三角韧带损伤不重要，修复方法有限•目前观点•三角韧带对踝关节稳定性的贡献度下胫腓联合•文献证实三角韧带不修复疤痕愈合强度远小于直接缝合后•严重损伤应尽量修复探查•修复三角韧带后如证实踝关节稳定性恢复则无需固定下胫腓联合，减少螺钉断裂的风险•冠状位稳定：外踝（非外侧副韧带）、下胫腓韧带复合体、内踝（三角韧带），三部分中两部分稳定，即可维持踝关节冠状位的稳定•C型或B型骨折，三角韧带修复后如外旋应力试验阳性仍应固定下胫腓联合•内踝前丘（浅层附着点）撕脱，距骨外移提示三角韧带深层（附着于后丘）断裂，此时内侧如果单纯修复内踝是不够的特殊类型的