输血传播疾病及输血不良反应处理.

输血传播疾病及输血不良反应处理输血传播疾病输血传播疾病的病原体种类1.病毒：甲肝（HAV），乙肝（HBV），丙肝（HCV），丁肝（HDV），艾滋（HIV），巨细胞病毒（CMV），EB病毒（EBV），疱疹病毒6，8型（HSV），登革热病毒等。2.细菌：葡萄球菌，结肠耶尔森氏菌，克雷伯菌，沙门菌属，绿脓杆菌。3.螺旋体：梅毒螺旋体，钩端螺旋体，回归热螺旋体。4.寄生虫：疟原虫，刚地弓形虫，克氏锥虫，内氏曼原虫。5.其他：立克次体等。输血后肝炎•定义：凡是由于输血及血液制品引起受血者发生肝炎，或者虽无肝炎的临床体征，但有阳性的血清学标志者，统称为输血后肝炎。•输血所致病毒性肝炎，主要是由乙型和丙型肝炎病毒引起，尤其是丙型肝炎约占输血后肝炎的90%以上。乙型肝炎•病原体：HBV•传染源：急、慢性患者和无症状慢性HBV携带者•传播途径：主要通过血液及日常接触传播临床特点•潜伏期：约14～18天，无临床症状，后期血清学检查可出现HBsAg阳性•急性乙型肝炎期：疲乏无力，食欲减退、厌油恶心、腹部不适、腹胀、关节酸痛、肝肿大，ALT升高等，少数患者脾肿大。•慢性HBsAg携带期丙型肝炎•病原体：HCV•传播途径：a.通过输血或血制品传播b.通过非输血途径传播c.母婴传播临床特点•潜伏期平均为7.4周（2-16周），多数起病较隐匿，症状较轻，仅有乏力、纳差、腹胀，ALT升高，抗-HCV阳性，HCV-RNA阳性。有的患者可无明显症状，仅有ALT升高，75%左右无黄疸。但也有明显症状体征与黄疸的患者，个别发生暴发性肝炎。急性丙型肝炎大约有50～60%可发展成慢性丙型肝炎，其中20%转化为肝硬化，部分患者可转化为肝癌。•一般认为HCV感染后发展为慢性肝炎约为10年，肝硬化平均为20年，原发性肝癌平均约为30年。但也可不通过肝硬化期而直接由慢性肝炎发展为原发性肝癌。艾滋病•又称获得性免疫缺陷综合症（AIDS），是人类免疫缺陷病毒或艾滋病毒（HIV）所引起的严重传染病。•病毒特异性侵犯辅助性T淋巴细胞，造成机体细胞免疫受损。感染后经过一段无症状期，逐步发展为持续性全身淋巴结肿大综合症，呈临床显现期，直到免疫系统被严重破坏而出现各种机会感染和恶性肿瘤，导致死亡。•病原体：人类免疫缺陷病毒（HIV）•传播途径：a.性接触b.静脉注射毒品者c.输用HIV污染的血液制品和移植感染者的器官、组织d.母婴传播临床特点潜伏期大约7个月～10年，输全血，红细胞，白细胞，血小板，血浆，凝血因子等均可传播HIV，其感染机会与输血量（次数）呈正相关。输血所致艾滋病的临床表现复杂，病毒可累及所有器官，症状严重，死亡率极高。感染早期50～70%无症状，可成为HIV携带者，危险性极大。•第一期即HIV感染隐性期：患者可完全无症状，或仅有慢性淋巴结病综合征，也可有类传染性单核细胞增多症的症状，T4细胞功能正常，血清HIV(+),持续1～3年。•第二期即艾滋病相关综合征：患者有持续淋巴结病，T淋巴细胞功能减退，可出现发热、体重减轻、持续性腹泻、疲乏、盗汗、淋巴结肿大、皮肤粘膜疾病及过敏性反应迟缓，血清HIV(+)，T4/T8比例倒置。•第三期即艾滋病活动期：患者表现为机会性感染和少见肿瘤，以卡氏肺囊虫肺炎和卡波济肉瘤最常见。可出现消瘦、发热，全身各脏器和皮肤粘膜受到病毒侵犯而出现相关症状。血清HIV(+)、T4淋巴细胞活性下降，T4/T8比例倒置。病程数月～2年。巨细胞病毒感染巨细胞病毒（CMV）的感染以输血最为多见，我国部分地区人群感染率高达90％以上，一般认为CMV的感染与献血者血中的白细胞有关。新生儿、器官移植者、免疫缺陷者、老年体弱者随着输血次数增多、输血量增大，可发生严重全身巨细胞病毒感染，如巨细胞病毒肝炎、脑炎、肺炎、肾炎、关节炎等，对这部分病人的用血应做CMV检查。临床特点•输血的患者感染CMV后多无症状，对免疫机制正常的患者一般不会感染。•CMV血清学检测可呈阳性反应。梅毒•病原体：梅毒螺旋体•传播途径：a.性接触传播；b.胎盘传播；c.输血传播。•梅毒螺旋体在体外的生存能力低，4℃可存活48～72小时，40℃失去传染性，100℃立即死亡。•血液（血制品）在4℃储存2～3天（最多不超过5天）后梅毒螺旋体大部分已经裂解死亡不再具有传染性。•感染梅毒后窗口期比较长，虽然感染后一周血中即可发现梅毒螺旋体，但血清学要至4～6周后才出现阳性。临床特点•输血传播梅毒的潜伏期一般为4周～5个月，平均9～10周。•感染者常见的症状为典型的二期梅毒丘疹。•梅毒血清学试验阳性，但阴性也不能排除梅毒。疟疾疟疾是由疟原虫经雌性按蚊叮咬传播的传染病，疟原虫经血侵入肝细胞和红细胞内寄生繁殖，并使红细胞周期性被破坏而发病。感染疟原虫的人可呈无症状疟原虫携带状态，其血液中可含有处于红细胞内期疟原虫，当输入这种新鲜血液时即可发生输血性疟疾。临床特点•输血后1周至1个月内发病，也可短至1日，长至二个月。绝大多数为间日疟，少数为恶性疟，最少为三日疟。•周期性定时发作性寒战、高热和大汗淋漓；间隙期症状明显缓解；发作时可有贫血、肝脾肿大。•外周血白细胞正常或减低，单核细胞增高，血红蛋白和红细胞计数下降。寒战发作时血涂片检查疟原虫可提高阳性检出率。如临床高度疑诊疟疾而多次血涂片检查阴性，可作骨髓穿刺涂片检查疟原虫。弓形虫病•弓形虫病是由于弓形虫引起的一种细胞内寄生、人畜共患的流行性传染病，为隐性感染，但能引起多系统损害。•弓形虫可经过输血、器官移植及骨髓移植而传播。必须输入处于弓形虫血症期的血液才会引起感染，弓形虫血症可持续2周。输血传播是弓形虫感染的少见传播途径。易感人群为有免疫缺陷或免疫力受损者以及胎儿。菌血症•输血后细菌感染是输血的一种重要并发症。来自献血者皮肤的细菌污染血源是引起输血相关性菌血症最重要原因，血液储存过程中受污染和输入有菌血症献血员的血液也是原因之一。•临床表现：输血过程中体温升高（38.5度以上），常伴感染性休克、少尿及DIC，一般无明显呼吸困难，死亡率高。•库存血常见的污染菌为大肠埃希菌、副大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等革兰氏阴性杆菌，少数为革兰氏阳性菌以及厌氧菌。输血相关性菌血症发生率随血液保存时间的延长而增加。其他人类嗜T细胞病毒(HTLV—Ⅰ/Ⅱ)人类疱疹病毒（EB）微小病毒B19朊病毒—新克雅氏病输血传播疾病的检测•窗口期从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间。–乙肝窗口期：56-59天–丙肝窗口期：70-82天–HIV窗口期：22天•提高检测敏感性，可缩短窗口期乙型肝炎的检测•HBV血清标志物的检测乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝表面抗体（抗HBs）乙肝e抗原（HBeAg）乙肝e抗体（抗Hbe）乙肝核心抗体（抗HBc）抗乙肝核心抗体-IgM（抗-HBcIgM）•常用方法为ELISA法•献血者的常规筛查，通常只规定检测HBsAg丙型肝炎的检测•HCV血清标志物的检测抗丙型肝炎抗体（抗HCV）HCV-RNA艾滋病的检测•筛查用的HIV抗体检测试剂：HIV-1/2混合型，常用的检测方法有ELISA法等。•确证试验检测方法最常用的是免疫印迹法（Westernblot），试剂有HIV-1型、HIV-2型HIV-1/2混合型。输血传播疾病的预防和控制•加强宣传教育•严格筛检献血员•保证检测准确性•血液和血制品的灭菌处理•规范程序：严格执行采血、运输、分离、储存和输血过程中的规范操作•严格掌握输血适应征：能不输血的或可用其他方法代替则尽量不输血，降低输血用量和次数，努力开展自体输血，尽量开展成分输血，控制浓缩白细胞的输注•保护易感人群输血不良反应处理输血不良反应定义：受血者在输注血液或血液制品过程中或输血后，发生了用原来疾病不能解释的、新的症状和体征，并对受血者健康造成一过性或永久性损害。为输血前不能预期的意外反应。分类按发生时间：即发反应24小时迟发反应24小时按发生机制：免疫因素非免疫因素即发反应迟发反应免疫因素非免疫因素免疫因素非免疫因素溶血反应非溶血性发热反应荨麻疹严重过敏反应输血相关急性肺损伤输血相关败血症循环超负荷低温休克空气栓塞溶血反应枸橼酸中毒高乳酸、血氨溶血反应输血相关GVHD输血后紫癜对红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白等发生的同种免疫免疫压制含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎经输血传播疾病溶血性输血反应•患者接受不相容的红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏，而引起的反应叫溶血反应。•溶血反应的严重程度取决于输入不相容的红细胞的量、血浆中抗体浓度（效价）和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核巨噬细胞系统的功能及输血的速度等。•按发生的缓急、有无免疫因素参与，溶血反应可分为急性和迟发性，免疫性和非免疫性。急性溶血反应•于输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。•严重的急性溶血反应常因ABO血型不合所致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。•偶尔，溶血也可由供者血浆中的抗体引起受者血浆中红细胞破坏所致。临床表现•患者多于输血后数分钟至数小时出现烦燥，发热，有时伴畏寒，胸或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾衰、休克及弥漫性血管内凝血，死亡率高达40%。•在严重疾病患者中，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现极不典型，如可能仅有手术止血困难，或全无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。•严重程度与输入不相合血液量有关。ABO血型不合，输入50ml以下即可出现症状，输入200ml以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。Rh血型不合引起的反应多出现在输血后1～2小时，随着抗体效价升高亦可发生血管内、外溶血。急性溶血反应的处理•如怀疑溶血反应，应立即停止输血，再抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查。•立即补液以防止肾衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，速尿可改善肾血流。血管活性物质如多巴胺可治疗低血压及改善肾脏灌注。如已发生肾功衰，则应限制入量，维持电解质平衡,必要时进行透析。•对凝血机制异常也应处理，推荐早期使用肝素，但肝素的使用还有争议。根据需要，还可输血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。迟发性溶血反应病因因输过（异型）血或妊娠被免疫→再次输血“回忆反应”→体内抗体↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：抗体多为Jka、Rh（如E、c、D）抗体，也见于抗K等。症状与体征输血后3～7天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。•迟发性溶血反应大多无须治疗，少数反应严重者应补液。非溶血性发热反应（FNHTR)•多见于反复输血的病人。•常发生于输注开始后15分钟到1时内，体温可达38—410C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐。•发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚至威胁生命。有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有15%再次出现发热反应。发病机理•病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫。•输入的贮存血中有细胞因子，特别是常温下保存的血小板。•遇到发热反应时，还应排除细菌污染。预防•输少白红细胞（WBC5X106/单位）可防止发热反应，有些白细胞滤器还可去除某些细胞因子及补体。•一般推荐发生2次发热性输血反应后即改为输少白红细胞。•输少白细胞血小板、单采少白细胞血小板可减少发热反应。•发生发热反应时应立即寻找原因，排除溶血反应及细菌污染。如不能排除，则应停止输血。•确定为发热性非溶血性输血反应可用解热药如扑热息痛对症治疗，严重时可用皮质激素，哌替啶可缓解严重的寒战。如出现过敏反应如风团，可用抗组胺药。过敏反应一、病因(一)针对供血者血液中某些成分发生的超敏反应–IgE介导的Ⅰ型变态反应，肥大细胞等免疫细胞释放组胺及炎