辨证与辨病

辨证与辨病在临床中的运用国家名老中医药专家四川省第二届十大名中医成都市中医药学会副会长陈天然(主任中医师)前言传统中医药重视“病”、“证”、“药”三者结合。中医临床与中药应用的紧密结合已有近两千年历史。在古代，中医中药不分家，“上山采药，下山行医”。古往今来，有不少医家善药，也有不少药家善医，医药交融，是优秀中医临床人才和优秀中药临床人才具有的传统特色，如孙思邈、李时珍等先贤即为典范。随着社会的发展和行业分工细化，医药逐渐分离，中医师只管辩证开方，中药师只管调配发药，两者各行其是，医不识药，药不懂医，中医和中药脱离的状况愈加严重。中医药之所以历时数千载而不衰，正是由于中医药形成了一套完整的理论体系。中医、中药紧密结合，辨证论治，认识中药，合理应用至关重要。目录辨证与辨病相结合1辨证抓主症2临床常见病的治疗3临症体会4辨证与辨病相结合1辨证与辨病相结合中医从来就很重视病名诊断，《黄帝内经》开辨病之先河，汉代张仲景立辨病论治之楷模，后世医家结合自己的临床实践，对辨病论治不断补充和发展，使中医对病的认识逐步深化，从中医文献中记载的病名来看，汇总起来不下数百种。辨证与辨病相结合■根据临床上某一个或某几个突出的临床表现而确定的，如哮喘、眩晕、消渴等；■根据致病因素或主要病理变化而命名的，如痰饮、痨瘵、痹病等；■以感受四时温热病邪的特点而命名的，如风温、暑热、秋燥、冬温等；■采用取类比象法，抓住某些疾病的临床表现特点形象地予以命名的，如奔豚气、梅核气、霍乱等。辨证与辨病相结合证、即证侯，它是中医对疾病发展过程中无穷变化着的本质和现象在某一瞬间时态上的表现所作出的病理概括。辨证与辨病相结合随着现代医学科学技术的发展和进步，传统的辨病与辨证已越来越不能满足人们认识和治疗疾病的需求，其局限性已渐渐在临床上显露。为弥补传统的辨病与辨证方法不足，将现代医学诊断疾病的指标作为中医辨证的一部分，不仅可以提高辨证的客观性和准确性，而且还给传统的辨证思维方式以新的思想。辨证与辨病相结合科学的诊断应无条件接受，因此本人在临证时主张采取双重诊断，灵活运用“病证结合”、“无症从病”、“无病从证”等方法。辨证与辨病相结合１.病证结合在临床中，首先是诊断病人患了什么病，再根据中医理论辨证治疗。只有病证并重，把二者有机的结合起来，临床疗效才显著。辨证与辨病相结合如临床常见的慢性胆囊炎、胆石症和部分胃、十二指肠溃疡病人，都可表现为右肋部胀满或痛，都可用疏肝理气法治疗，但由于二者各有其病理特点，治疗时还应同中有异。慢性胆囊炎、胆石症：加郁金、茵陈、焦栀子等利胆之品；胃、十二指肠溃疡：加左金丸、海螵蛸等制酸。辨证与辨病相结合2.无症从病随着现代医学的发展，有些疾病早期或后期无任何临床症状可辨，而理化检查异常。对这类病人，采用因病施治之法。辨证与辨病相结合李某，女，32岁，农民，因体检发现乙肝病毒感染２月来就诊，病员自我感觉良好，无任何症状，舌质淡红，苔薄白，脉平，肝功报告示正常，两对半示：HBsHg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，Ｂ超示：肝脾不大。。辨证与辨病相结合治法：疏肝理气，扶正解毒。方药：柴胡12g、枳壳12g、白芍20g、青皮10g、郁金10g、茯苓15g、陈皮10g、板兰根15g、栀子15g、虎杖15g、黄芪30g、党参20g、炒山楂15g、建曲15g、甘草3g。治疗半年多，用上方加减，转为小三阳。辨证与辨病相结合3.无病从证无病是指目前暂时未能诊断出来的病，如一些不明原因的口干等各种检查未发现任何异常，但中医辩证却已明确显示胃阴虚、肝肾阴虚证。此时应无病从证，采用益胃汤或一贯煎、六味地黄丸之类的方剂加减治疗，常获得满意疗效。辨证与辨病相结合4.中西结合中医、西医虽然理论体系不同，各有长处、各有千秋，不能相互攻击其短，而应该取长补短。一个好的中医，应在学习中医同时，不断学习现代医学，为中医学服务，提高临床疗效。如肺结核，慢性胃炎等。辨证与辨病相结合例：胡某，男，42岁，阆中干部，３年前在当地医院确诊为“肺结核”，经抗痨治疗，一直未愈。近半年来感倦怠无力、潮热、盗汗，有时痰中带血，劳动能力明显下降，复查胸片发现：右中肺、左上肺有空洞。该病员有耐药的可能，嘱其继续抗痨治疗，结合脉证，中医辩证为：阴虚肺热。辨证与辨病相结合处方：太子参30g、北沙参30g、麦冬20g、百合20g、白芨30g、白茅根30g、藕节炭30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、知母15g、地骨皮15g、甘草3g。服药20剂后，痰中带血消失，倦怠乏力、潮热、盗汗等症状明显好转，复查胸片肺部情况有部分改善，以后患者一直以上方为基础加减，服药半年，症状缓解。复查胸片，右中肺空洞愈合，左上肺空洞变小。其后病员不愿服中药，继续用西药抗痨，一年后病愈。辨证抓主症2辨证抓主症辨证论治是中医学的核心，是精髓，对辨治现代医学诊断明确的疾病，不能只停留在西医诊断，中医辨证分型的框架上，而应运用中医理论，分析疾病内在的规律及不同阶段的病机演变，从病机分析入手，从总体上、动态中把握治疗，抓关键、抓主症。辨证抓主症对慢性支气管炎肺气肿的治疗，急性发作时咳、喘是主要症状，本病的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，每因再感外邪诱使病情发作加剧。自拟有一个基本方麻杏前胡饮，药有：蜜麻绒15g、苦杏仁15g、前胡15g、法半夏15g、黄芩15g、蜜紫菀15g、蜜瓜蒌仁15g、苏子15g、白芥子15g、葶苈子15g、甘草3g，然后再根据兼证随证加减：鼻塞加辛夷15g、苍耳子15g，阳虚加制附片15g，热重加桑白皮20g、鱼腥草30g。辨证抓主症同一个疾病在不同的发展阶段，主症不同，病机特点也要发生变化。如肝硬化腹水，即中医的鼓胀，本病的病因主要有：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，及其它疾病转变等。其病机为肝脾肾三脏受病，气、血、水、瘀积于腹内，导致腹部日渐肿大，而成为鼓胀。辨证抓主症其中肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞，这是形成鼓胀的前提；“见肝之病，知肝传脾”，脾脏功能受损，运化失职，遂致水湿停聚，这是形成鼓胀的一个基本因素；再就是肾脏的气化功能受损，不能蒸化水液，而使水湿停滞，这是病情加重，日久难愈的重要因素。所以对肝硬化治疗，不仅局限于肝，还应考虑脾肾或其它脏腑，要在动态中把握病机。临床常见病的治疗3临床常见病的治疗１、反流性食管炎的治疗反流性食管炎是由于食管下括约肌功能失调，不能阻止胃或十二指肠内容物的反流入食管，而引起食管炎症，以至溃疡等病变的一种疾病。本病发病率相当高，若长期存在，最终形成瘢痕和狭窄。根据患者临床主症的不同，分别属于祖国医学吐酸、嘈杂、呕吐、胃痛等病范畴。临床常见病的治疗胃酸的分泌、排泄和发挥作用，主要依靠肝的疏泄功能控制和调节，若肝的疏泄功能正常，则胃酸分泌正常，并能正常的发挥消化饮食的作用，促进脾胃运化功能健旺，反之，若肝失疏泄，肝胃不和，则胃酸过多，并随上逆之胃而反流入食道，可见泛酸，胸骨后烧灼感及（或）疼痛等症状。临床常见病的治疗本病虽有寒、热、虚、实不同，但从临床所见，热邪致病多见，临证时，常用四逆散、左金丸、金铃子散、芍药甘草汤等加减化裁，并重用白芍，烧痛明显加焦山栀、知母、地骨皮、鱼腥草，大便干结加生大黄。临床常见病的治疗２、治疗乙型肝炎病因病机外因有湿热疫毒、饮食不节，其中最主要是湿邪疫毒。内因则与正气亏虚、内伤不足。湿热疫毒入侵机体后，若正盛邪微，则可祛邪外出，临床上可不出现症状或临床表现轻微；若正虚邪恋，正邪呈相持胶着状态，则病情迁延难愈；若邪实正衰，正不胜邪，则病情危重，虽积极救治，但大多难以挽回，因此在临床上必须将正气的盛衰放在首位。临床常见病的治疗辩证分型论治①肝胆湿热型：治法：清热利湿，解毒醒脾，活血凉血；方用：茵陈蒿汤加减；常用药：茵陈、虎杖、金钱草、栀子、赤芍药、山楂、佩兰、藿香、茯苓、生大黄等。临床常见病的治疗辩证分型论治②肝郁气滞型：治发：疏肝理气，活血解毒；方用：四逆散加减；常用药：柴胡、枳壳、白芍药、青皮、郁金、生山楂、神曲、丹参、茯苓、陈皮、虎杖、白花蛇舌草等。临床常见病的治疗辩证分型论治③肝郁脾虚型：治法：疏肝活血，健脾益气；方用：逍遥散加减；常用药：柴胡、当归、白术、茯苓、陈皮、生山楂、赤芍药、麦芽、神曲、党参、黄芪、虎杖、白花蛇舌草等。临床常见病的治疗辩证分型论治④肝肾阴虚型：治法：滋肾柔肝，养阴活血；方用：一贯煎加减；常用药：北沙参、生地黄、太子参、当归、麦门冬、丹参、生山楂、鳖甲、虎杖、白花蛇舌草等。临床常见病的治疗用药特点①黄疸的治疗黄疸发病，主要是湿邪为患，从脏腑来看，不外脾胃肝胆，往往由脾胃涉及肝胆。叶天士说：“阳黄之作，湿从火化……阳主明，治在胃，阴黄之作，湿从寒化……阴主晦，治在脾。”阴黄常选用理中汤、六君子汤、三仁汤、茵陈术附汤。阳黄临床上清热祛湿退黄是其基本治法，金钱草、茵陈是必用之药。临床常见病的治疗阳黄患者在具体辩证施治过程中，首先从病因上分辨湿热的轻重，进一步分清上、中、下三焦之病位：邪偏于中、上二焦者，应侧重宣化畅中散湿，使邪从中、上二焦化散，可选用辛凉或芳香化湿的药物，如藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁、薄荷、金银花、陈皮、菊花等。临床常见病的治疗邪偏于中、下二焦，可兼见尿黄、尿痛、尿急，热盛者，大便干结；湿盛者，便溏；湿热并重者，大便黏滞不爽。治法应畅中通利，使其从小便或大便而出，可选用大黄、滑石、泽泻、石韦、瞿麦、猪苓、木通等。邪弥漫三焦，则宣上畅中，通利三焦，使弥漫的湿热迅速退却。临床常见病的治疗用药特点②转氨酶升高的治疗现代药理研究表明，柴胡、垂盆草、龙胆草、虎杖、蒲公英、败酱草、田基黄、葛根、五味子、枸杞子、女贞子等具有降酶作用。根据药物性味的差异和功效主治不同，辨证施治，针对性选择符合其证型的乙型肝炎转氨酶升高患者。临床常见病的治疗龙胆草，性味苦寒，有泻肝胆实火、除下焦湿热的作用，适应乙型肝炎转氨酶升高属肝胆实火或湿热者，尤其适应热偏盛者；虎杖，味苦性平，有利湿退黄，活血，通络之功，适用于湿偏盛者；垂盆草，味甘淡性凉，有清热解毒利湿作用，在肝病的治疗中，主要适应邪热或湿热炽盛的急、慢性肝炎而转氨酶升高患者，尤其对热偏盛者有效；五味子性味酸、温，具有益气、生津、滋肾固本之功，因其能“入肝而补肾”、“入中宫而益脾胃”（《本草纲目》），用于肝肾阴亏、气血不足、脾肾阳虚等证型较理想。临床常见病的治疗用药特点③活血化瘀的应用肝主疏泄，肝藏血，由于情志郁滞不畅，肝失疏泄，气机不畅，致使血流运行不利而血瘀，久病入络，血瘀络阻是肝病发展的必然转化。近年来的研究表明，在乙型肝炎病变过程中，不仅肝脏有微循环障碍，而且还可以出现程度不等的外周循环障碍及血液流变学指标异常，为乙型肝炎的瘀血学说提供了一定的科学依据。临床常见病的治疗常用药：生山楂、丹参、赤芍药、鳖甲、生地黄、桃仁、红花、三七、三棱、莪术、穿山甲、地鳖虫等，其中生山楂、丹参、赤芍药、鳖甲四药，攻邪不伤正，临证尤喜用之。应用活血药治疗肝炎固然对改善症状、恢复肝功能有较好的疗效，但用之不当亦可产生某些副作用。故临床应用时，注意与补气药、养阴药、止血药、清热药等配伍。临床常见病的治疗用药特点④中西医结合组方有的患者病程尚短或病程虽长，但无任何症状，自我感觉良好，对于这一类无证可辨的患者，必须把中医的宏观认识与西医微观认识有机结合在一起进行组方。临床常见病的治疗一方面要清除乙型肝炎病毒，可选用清热解毒（白花蛇舌草、板蓝板、山豆根、金银花、蒲公英、土茯苓、鱼腥草等）、清热利湿（虎杖、龙胆草、黄柏、栀子等）、活血化瘀（桃仁、红花、丹参、川芎等）、疏肝理气（柴胡、砂仁、白豆蔻等）、补益（党参、黄芪、熟地黄、女贞子、枸杞子等）药；临床常见病的治疗另一方面，提高机休免疫功能，可选用补气健脾（党参、黄芪、白术、薏苡仁等）、补血（当归、熟地黄、阿胶、何首乌等）、补阳（仙茅、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、肉从蓉、鹿茸等）、补阴（女贞子、沙参、天门冬、生地黄、冬虫夏草等）药。临床常见病的治疗３、对鼓胀的治疗病因病机酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，及其他疾病转变