长沙市示范社区高血压综合干预达标管理调查方案

长沙市示范社区高血压综合干预“达标140/90”项目调查方案工作背景：目前，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低，治疗达标率仅为6.1%。流行病学研究表明，高血压与心血管病发生密切相关。随着血压水平升高，心血管病发生危险随之增加。高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素，50%-60%的脑卒中，40%-50%的心肌梗死的发生与血压升高有关。尽管高血压的治疗手段已得到广泛应用，但是据专家的报告，2/3的高血压患者提早终止治疗，从而使他们面临心梗、中风、肾病等并发症和早死的风险。工作目标和内容：加入项目的社区人群分类指导、患者分级随访管理，在医生的指导下定期进行血压监测，根据各项检测结果为其进行个性化的治疗方案，为使患者能够坚持治疗，采取各种方式提醒患者按时服药、按时复诊，以保证持续降压的治疗效果。同时，参与项目的患者、高危人群和健康人群还可参加科普教育课堂，获得系列科普宣传资料，倡导健康生活方式，开展适合自身条件的体育活动等。1、人群分类指导，通过高血压防控知识教育课堂等形式开展健康教育活动，促进不良行为的改变，尤其是提高患者对高血压疾病引发的相关心、脑、肾并发症的正确认识，强化医生与患者相互配合的意识。评价指标主要有高血压知识知晓率、健康行为形成率。-2-2、通过对患者个性化治疗、血压监测和规范化管理，实现患者血压能够持续控制在140/90mmHg以下，观察能够坚持药物治疗的患者血压达标情况与不能坚持治疗患者的比较。评价指标主要有高血压患者规范化管理率、患者治疗达标率。对象与方法对象：采用分层整群随机抽样方法，在各区（县）一个街道（乡镇）社区随机抽取3个居委（村），每个居委（村）随机抽取30－40名调查对象，为35—65岁的常住居民，其中高血压患者10名、高危人群10名、健康对照人群10名；抽取调查对象时注意男女性别、年龄组的均衡。3个居委（村）合计为90－120名，选取调查对象确定后将连续跟踪3－5年（失访率控制在5％以下）。方法：由长沙市疾控中心慢病与精神卫生科培训调查员，调查内容包括问卷调查和体格检查，问卷调查采用长沙市疾控中心慢病与精神卫生科统一制定的《长沙市示范社区高血压综合干预效果调查表》（见附件2），体格检查包括：测量身高、体重、腰围、血压等。质量控制由专人对调查表填报内容进行审核，对缺漏项的表格重新填报。统计学分析采用EpiData6.0软件建立数据库进行数据录入，用SPSS软件进行统计分析。评估时间长沙市高血压综合干预“达标140/90”跟踪调查项-3-目实施的评估时间：1、2010年4－5月首次进行《长沙市示范社区高血压综合干预效果调查》；本次调查为项目实施前的基础调查，为项目效果评估的对照资料。2、2010年11－12月进行第二次《长沙市示范社区高血压综合干预效果调查》；本次调查为项目实施后的调查，为项目近期效果评估的资料。3、2011－2012年11－12月分别进行第三次、第四次《长沙市示范社区高血压综合干预效果调查》；为项目中、远期效果评估的资料。附件：1.人群分类标准2.《长沙市示范社区高血压综合干预效果调查表》说明：本次调查表对象分组代号：A组=患者组B组=高危组C组=健康组长沙市疾控中心慢病与精神卫生科二○一○年四月二十六日-4-有关几个概念的定义高血压诊断标准：在未服用降压药的情况下收缩压≥140mmHg和（或）≥舒张压90mmHg;高血压分级按相关标准；血压控制效果评估标准：优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（＞9个月）。尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月～9个月）。不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。吸烟的定义每周吸烟≥1支持续3个月以上者；饮酒的定义饮酒每周至少1次，偶尔饮酒每月至少1次，经常饮酒每周饮酒至少4次；附件1：人群分类标准人群分类标准高血压患者根据相关标准，可被明确诊断的高血压患者并进行相应高血压水平分级；高危人群满足以下情况之一者：高危人群确定标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：⒈收缩压介于120—139mmHg之间和／或舒张压介于80—89mmHg之间；⒉超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；⒊高血压家族史（一、二级亲属）；⒋长期过量饮酒（每日白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；⒌长期膳食高盐。一般人群除以上情况的人群。-5-长沙市示范社区高血压综合干预效果调查表（A组）所在社区_________________居委会__________调查表编码：□□□一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别①男②女□1.3年龄（阳历为准）□□1.4文化程度①文盲②小学③初、高中④大学以上1.5职业①行政管理干部②专业技术人员（卫生、教育工作者）③商业服务行业④工人⑤农民⑥离退休人员⑦无业人员⑧其他□□1.6联系电话（固定电话或手机）：二、高血压病史、知识知晓及治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□2.2您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg2.3您近2周内是否服用降压药？①是②否□2．4您知道高血压的诊断标准吗？①是②否三、其他慢病病史、慢病知识知晓及治疗情况3.1在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过□3.2在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□3.3您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□3.4您是否曾被诊断患有以下慢病？①冠心病②脑卒中③慢性阻塞性肺部疾病④癌症□四、吸烟、饮酒情况4.1到目前为止，您是否吸烟？①是②否□4.2到目前为止，您是否饮酒？①饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒□4.3过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-30分钟③31-60分钟④61分钟-2小时⑤2小时以上-6-五、日常饮食生活、运动等情况5．1日常生活中您的饮食中食盐摄入量□①＜6克/日（清淡）②＞6克/日（味咸）③12克/日（较咸）④18克/日（很咸）5．2过去一周中，您平均每天有多长时间做户外运动和体育锻炼？□①30分钟以下②30－60分钟③1－2小时④2小时以上5．3如在工作岗位或生活中，您是否感到压力□①没有②偶然③经常六、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤计算BMI□□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg七、实验室检查（近期3个月内检测的结果）5.1空腹血糖(FBG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇(TC)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂(TG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl八、随访管理、药物降压治疗情况8．1随访管理分级：①一级②二级③三级□8．2服药情况：①规律服药②不规律服药③不服药□8．2未规律服药的原因是：□①经济原因②忘记③不良反应④配药不方便⑤不需药物治疗⑥其他8．3非药物治疗措施（可多项选择）□－□－□－□－□－□－□①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重⑥有规律体育运动⑦放松情绪⑧其他措施调查员签名：审核员签名：日期：□□□□年□□月□□日-7-长沙市示范社区高血压综合干预效果调查表（B组）所在社区_________________居委会__________调查表编码：□□□一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别①男②女□1.3年龄（阳历为准）□□1.4文化程度①文盲②小学③初、高中④大学以上1.5职业①行政管理干部②专业技术人员（卫生、教育工作者）③商业服务行业④工人⑤农民⑥离退休人员⑦无业人员⑧其他□□1.6联系电话（固定电话或手机）：二、高血压病史、知识知晓及治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□2.2您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg2.3您近2周内是否服用降压药？①是②否□2．4您知道高血压的诊断标准吗？①是②否□三、其他慢病病史、慢病知识知晓及治疗情况3.1在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过3.2在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□3.3您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□3.4您是否曾被诊断患有以下慢病？①冠心病②脑卒中③慢性阻塞性肺部疾病④癌症□四、吸烟、饮酒情况4.1到目前为止，您是否吸烟？①是②否□4.2到目前为止，您是否饮酒？①饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒□4.3过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？①没有②0-30分钟③31-60分钟④61分钟-2小时⑤2小时以上□五、日常饮食生活、运动情况-8-5．1日常生活中您的饮食中食盐摄入量□①＜6克/日（清淡）②＞6克/日（味咸）③12克/日（较咸）④18克/日（很咸）5．2过去一周中，您平均每天有多长时间做户外运动和体育锻炼？□①30分钟以下②30－60分钟③1－2小时④2小时以上5．3如在工作岗位或生活中，您是否感到压力□①没有②偶然③经常六、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤计算BMI□□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg七、实验室检查（近期3个月内检测的结果）5.1空腹血糖(FBG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇(TC)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂(TG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl调查员签名：审核员签名：调查日期：□□□□年□□月□□日-9-长沙市示范社区高血压综合干预效果调查表（C组）所在社区_________________居委会__________调查表编码：□□□一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别①男②女□1.3年龄（阳历为准）□□1.4文化程度①文盲②小学③初、高中④大学以上1.5职业①行政管理干部②专业技术人员（卫生、教育工作者）③商业服务行业④工人⑤农民⑥离退休人员⑦无业人员⑧其他□□1.6联系电话（固定电话或手机）：二、高血压病史、知识知晓及治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□2.2您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg2.3您近2周内是否服用降压药？①是②否□2．4您知道高血压的诊断标准吗？①是②否□三、其他慢病病史、慢病知识知晓及治疗情况3.1在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过3.2在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□3.3您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□3.4您是否曾被诊断患有以下慢病？①冠心病②脑卒中③慢性阻塞性肺部疾病④癌症□四、吸烟、饮酒情况4.1到目前为止，您是否吸烟？①是②否□4.2到目前为止，您是否饮酒？①饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒□-10-4.3过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-30分钟③31-60分钟④61分钟-2小时⑤2小时以上五、日常饮食生活、运动等情况5．1日常生活中您的饮食中食盐摄入量□①＜6克/日（清淡）②＞6克/日（味咸）③12克/日（较咸）④18克/日（很咸）5．2过去一周中，您平均每天有多长时间做户外运动和体育锻炼？□①30分钟以下②30－60分钟③1－2小时④2小时以上5．3如在工作岗位或