辽宁省彩票公益金项目辅助器具表

辽宁省彩票公益金项目辅助器具申请审批表填表单位（公章）：填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由辅助器具适配服务定点机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查，用√在□或○符合项中标出。姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾辅助器具需求情况序号产品名称123个人或监护人申请乡镇（街道）残联意见县（区）残联审批意见市残联审批意见辽宁省彩票公益金项目适配辅助器具登记表填表单位（公章）：填表人：审核：审核盖章基本情况姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□需求情况类别：□假肢及矫型器类□生活自理类□个人移动类□信息交流类□家居无障碍其他：适配辅助器具记录次数产品名称数量签字适配时间备注12345装配假肢记录次数装配假肢数量签字装配时间备注1大腿：□左□右小腿；□左□右2大腿：□左□右小腿；□左□右3大腿：□左□右小腿；□左□右装配矫型器记录次数装配矫型器数量签字装配时间备注1□下肢□上肢□其他2□下肢□上肢□其他