异位妊娠

异位妊娠一、概述：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。二、病因1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。2、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。三、临床表现1、症状（1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。(2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。(4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。2、体征（1）一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。（2）腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。（3）妇科检查。1)、输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。2)、输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。3)、子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。4)、输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。四、诊断1、HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2、孕酮测定：血清血清P水平低于10ng/m1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3、超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4、诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。5、后穹窿穿刺：后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6、腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。五、治疗1、手术疗法：剖腹手术和腹腔镜下手术；异位妊娠的发生率，近年有上升趋势，其治疗原则以手术治疗为主，腹腔镜手术以其手术创伤小，脏器功能干扰轻，病人痛苦小，皮肤瘢痕小或无术后恢复快。住院天数短等优点基本替代了开腹手术，腹腔镜手术近两年在我科开展得非常好。2、药物疗法：目前世界各地均采用药物前列腺素、米非司酮、氨甲喋呤；中西医结合治疗：西药对杀胚的作用好，但杀死的胚胎形成包块无法从体内排出，而中药对杀胚作用不太理想，但消症散结的效果很好。所以认为西医治标，中医治本，二者结合对未破裂型异位妊娠效果好六、护理措施1、术前护理（1）术前心理护理1）简洁明了的向患者讲解手术的必要性，，解释手术治疗的目的、手术过程、麻醉的安全性，并以亲切的态度和切实的行动赢得患者和家属的信任。2）保持病房环境安静、有序，减少和消除患者紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方案。3）鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答所提出的问题。4）鼓励家属给予爱的表达，以帮助患者摆脱恐惧。5）可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散患者注意力，减轻焦虑对生理的影响。6）避免与其他焦虑患者接触，以减少感官刺激。（2）严密观察症状及特征1）护士应严密观察患者有无突然腹痛、阴道流血、尿频等。2）血压脉搏是反映休克的可靠指标，所以应密切观察血压脉搏的变化，每小时测量1次。3）严密注意患者神志，表情有无面色苍白、四肢发冷等。4）同时要注意保暖，以促进血液循环，严禁在腹痛时使用镇痛剂以免掩盖症状而误诊。（3）绝对卧床休息取平卧位，不准随意搬动患者及按压下腹部，因输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。（4）按医嘱建立静脉通道，选用18号套管针，根据病情需要调整输液速度。（5）协助医生做好各项诊断，做好术前准备，如：备皮、换衣服、送检凝血四项，输血前检查，交叉配血导尿等。1、抢救配合宫外孕导致破裂出现失血性休克，（1）有效循环血量减少，急救的首要原则是分秒必争：迅速建立静脉通道，以保证加压输液输血的需要。如遇穿刺困难，应尽早施行静脉切开，立即做好输血准备。首先输入复方氯化钠液体、胶体液等，并给予5％碳酸氢钠250ml静脉滴注，防止酸性血对肾脏功能的损害。（2）对处于休克状态的患者，应注意保持呼吸道通畅，并给予氧气吸入，改善缺氧状态，在抗休克的同时尽快做好术前准备，以便及时手术治疗，如妊娠组织破裂流入腔内的血液不超过24小时呈流动的状态，未被污染时可考虑回输自体血。3、术后护理（1）术后心理护理1）患者手术后最迫切的心情是想了解的是自己的手术是否与诊断相符，手术是否成功，会不会影响今后生育等。只要患者手术后是清醒的，护理人员都要做到耐心解释，实事求是的告知患者手术是否成功。减少对手术的担心，使患者解除思想顾虑，充满战胜疾病的信心。了解病人的既往史，保持其心情舒畅，避免激动，从而减少心脑血管疾病的发生术后，2）护士应帮助患者及家属以正常的心态接受此次妊娠失败的现实，向他们讲述异位妊娠的有关知识，一方面可以减少因害怕再次发生异位妊娠而抵触妊娠的不良情绪，另一方面，也可以增加患者的自我保健知识，提高自我保健意识。（2）做好基础护理及饮食护理1）对术后身体虚弱，有发热和暂禁饮食的病人要认真做好口腔及皮肤的护理2）注意观察血压、脉搏、呼吸，每60分钟测血压、脉搏、呼吸1次，测量至平稳。3）手术后第一天可取半卧位以减低腹壁肌肉张力，减轻疼痛，半卧位可使腹脏器下移，增加肺活量，有利于有效咳痰，防止肺部并发症的发生。4）测量体温每天3次，有发热者每4h测量1次，如有发热及时报告医生及时处理，5）确保输液畅通，特别是术后当天，因为使用套管针要注意观察，防止空气进入，维持水电解质平衡，根据病情及时调节输液速度。（3）术后应特别要细心观察病人的神态及表情，观察病情时要耐心、仔细地倾听病人的主诉1）术后预防切口出血，可根据医嘱给予压沙袋6～8小时，嘱患者和家属不要随意移动沙袋，以免影响止血效果。敷料有污染时及时更换，观察渗出物的颜色和量，渗出液多时报告医生，必要时备齐抢救物品2）通常术后24小时疼痛最明显，患者已置镇痛泵，疼痛会明显减轻。如疼痛加重，应通知医生及麻醉师。3）术后一般保留导尿管24小时，以避免膀胱充盈影响手术切口愈合，我们要注意观察导尿管是否通畅。在翻身期间应保持导尿管通畅，防止扭曲或受压，注意观察尿的颜色和量，并做好记录。做好尿道口护理，每天2次，防止逆行感染。4）24h后拔尿管，拔管后鼓励患者下床活动，促进胃肠功能的恢复，防止下肢静脉血栓形成等并发症。5）保持床铺的清洁，干燥和平整，保持外阴清洁。（4）饮食护理方面：1）术后禁食水6小时后肛门未排气前可以少量水。排气后改为流质饮食，避免进食产气食物，如牛奶、豆浆或含糖较多的果汁。以后根据情况逐渐过渡到半流质、软饭及普食，2）一般术后第2～3天可给予半流质，第4～5天可进食软饭或普食，饮食以清淡、易消化、富于营养为原则4、对于接受非手术治疗方案的患者，护士应从以下几方面加强护理。（1）护士需密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量亦很少。（2）护士应告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。（3）指导患者卧床休息，避免腹部压力增大，从而减少异位妊娠破裂的机会。在患者卧床期间，护士需提供相应的生活护理。（4）护士需协助正确留取血标本，以监测治疗效果。（5）护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。七、出院指导1、护士应做好妇女的健康保健工作，防止发生盆腔感染。嘱其保持外阴清洁，每日用温开水清洗1～2次，勤换清洁内衣裤，注意个人卫生。发生盆腔炎后须积极彻底治疗，以免延误病情。2、教育病人洁身自好，抵制不良性行为，3、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。休息与活动：患者术后休息多长时间应视患者身体、工作的具体情况而定。4、出院后禁盆浴，禁性生活1个月，注意避孕，若想生育距下次受孕时间一般需相隔一年左右。再孕时需及早检查，定期门诊检查。5、复查时间及指征，出院1个月，月经干净后3～5天到门诊复查，如出现下列情况，需及时到医院就诊：下腹部疼痛、发热、10天后阴道流血不止者。3.病人术后为什么必须要保持清醒数小时？全麻未清醒前，下颌关节部位的肌肉松弛，舌根易后坠而阻塞咽喉通道麻醉药物的后遗效应可以使病人再度处于麻醉状态，从而导致呼吸抑制，或是返流误吸。这样有可能会有生命危险。但是因为现在的全麻药物很多都是短代谢的药物，所以导致呼吸抑制的可能性很低，而返流误吸还是有可能发生的。但是还是要防患于未然。在临床上，因为麻醉手术后病人的精神都会从高度紧张而放松，所以都会很累，再加上手术的创伤，或者是病人本身的身体比较虚弱，都很容易想睡觉。这时候让他睡会也不碍事，只要家人在旁边一直盯着，注意他的呼吸，就行了。如果没有呼吸或者是嘴唇发紫等表现时，及时叫醒他，问题也不大的。既然麻醉医生可以把他送出来，也就对他做过评估了。4.宫腔镜或腹腔镜术后病人去枕平卧的原因？为了防止舌根后坠和口腔内呕吐物或分泌物吸入气管引起吸人性肺炎或窒息，应予去枕平卧位,头偏向一侧。保持呼吸道通常预防脑部供血不足6.腹腔镜术后病人持续低流量吸氧的原因？大手术多为全身麻醉，全麻术后早期患者有呼吸遗忘，呼吸肌功能未完全恢复，吸氧有助于提高血氧。由于手术是在CO2气腹下完成,术中大量吸收CO2造成高碳酸血症,术后会有一定时间的延续,患者需要通过呼吸加深加快自身调节功能,排除积聚的CO24,因此,应予低流量吸氧,持续生命体征、血氧饱和度监测,直至平稳。