运动障碍性疾病与变性病.

运动障碍性疾病与变性病2011级临床医学七年制张梦晨Case1病情概述患者，女，63岁，退休干部，因“左上肢不摆臂、左下肢拖步3年，左上肢震颤2年”来诊。现病史患者3年前无明显诱因出现左上肢活动不灵活，逐渐出现行走时左上肢不摆臂，左下肢拖步，未就医。2年前出现左上肢不自主震颤，紧张时加重，睡眠时消失，在当地医院诊为“脑梗塞”，治疗后症状无好转(具体用药不详)。既往史、个人史、婚育史及家族史发现“高血压”10年，血压水平及治疗不详。否认“糖尿病、心脏病、脑血管病”等病史。个人史、婚姻生育史、家族史无特殊，无毒物接触史。体格检查心肺未见异常，面具脸，行动迟缓、行走时左侧不摆臂、拖步。颅神经未见异常；四肢肌力正常，左上肢静止性震颤，四肢肌张力增高：左上肢呈齿轮样；左下肢呈铅管样；右侧肢体呈铅管样。双侧指鼻试验及跟膝胫试验笨拙、Romberg征(-)。深浅感觉无异常。双侧腱反射（++），病理征未引出。问题1．请做出定位诊断、定性诊断和鉴别诊断？2．请列出诊疗计划？3．如何治疗？1．做出定位诊断和定性诊断？定位诊断：左上肢活动不灵活、静止性震颤，左下肢拖步，肌力正常→随意运动调节功能障碍→锥体外系疾病面具脸，行动迟缓，四肢肌张力增高，左上肢齿轮样变，左下肢铅管样，双侧腱反射亢进→苍白球、黑质病变定性诊断：老年女性，随意运动调节障碍，动作减少，肌张力增高→黑质多巴胺能神经元丢失，多巴胺递质减少初步诊断：帕金森病鉴别继发性帕金森：1.药物性2.中毒性3.感染后4.外伤性5.血管性。伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：（1）多系统萎缩（MSA）：橄榄体-脑桥-小脑萎缩；Shy-Drager综合症；纹状体-黑质变性（2）进行性核上性麻痹（3）皮质-基底节变性其他：原发性震颤、脑血管病、多巴反应性肌张力障碍、抑郁症诊疗计划三大常规CT、MRI生化检测高效液相色谱（HPLC）检测脑脊液和尿中的高香草酸（HVA）基因诊断DNA印记、PCR、DNA序列分析、全基因组扫描功能显像PET、SPECT治疗治疗原则：综合治疗、药物治疗、改善症状、延缓病程、提高生活质量药物治疗：1.抗胆碱药：苯海索、环丙定2.金刚烷胺3.复方左旋多巴：注意用药副作用，运动并发症和精神障碍4.多巴胺受体激动剂：溴隐亭，普拉克索5.单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂：司来吉兰，抑制神经元内多巴胺分解代谢6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：抑制左旋多巴在外周代谢7.其他药物：辅酶Q10、环孢素A、苯海拉明、氯苯那敏手术治疗细胞移植治疗及基因治疗康复治疗Case2病情概述患者，女，17岁，学生，因“行走困难、双手震颤、智能下降1年”来诊。现病史患者1年前无明显诱因出现走路不稳，右侧肢体活动不灵活，逐渐说话吐字不清，双手震颤，以后逐渐又出现经常“迷路”、学习成绩明显下降及反应迟钝。2月前在当地医院查体：神清，反应慢，计算力差(100减7至86后再减不能)，右中枢性面、舌瘫，右上、下肢体肌力Ⅳ级，双侧肌张力高，肢体可见舞蹈样动作，双侧Babinski征(+)，脑电图呈广泛中度异常，颅脑MRI示双基底节、额叶白质和中脑大脑脚长T1、长T2异常信号，Flair像为高信号，DWI像在左颞枕交界区和右额叶皮质见局限性高信号病灶，脑萎缩，MRI报告为符合CO中毒迟发脑病改变。给予烟酸静脉滴注，同时口服安坦、喜得镇等药物治疗无效，症状仍缓慢加重，逐渐生活不能自理。发病以来无发热，无抽搐，饮食和营养尚好。既往史、个人史、婚育史及家族史13岁时有CO中毒史，当时昏迷数分钟。否认家族有类似疾病史。第一胎足月顺产，无窒息史。体格检查内科系统检查无阳性发现。神经系统检查：神清，构音不清，反应迟钝，计算力差，理解力差、颅神经外观：双眼可疑K-F环(手电光检查)，眼底正常，余脑神经未见异常。右上肢异常背伸姿势，四肢肌力正常，但肌张力高。四肢浅感觉、关节位置觉和音叉振动觉正常。四肢腱反射(++)，双Babinski征(+)、Chaddocksign(+)。问题1．本例可能是哪一类疾病？2．进一步需做哪些检查?如何鉴别?3．预后如何?1．本例可能是哪一类疾病？肝豆状核变性诊断依据：青少年起病；典型锥体外系症状；角膜K-F环；精神症状和智能障碍进一步需做哪些检查?如何鉴别?辅助检查：血清铜兰蛋白，尿铜排泄血尿常规肝、肾功能脑影像学检查基因检查鉴别诊断：小舞蹈病、青少年型Huntington舞蹈病、肌张力障碍、原发性震颤、帕金森病急慢性肝炎、肝硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿性关节炎、肾炎、甲状腺功能亢进3．预后如何?本病若早期诊断、治疗，一般较少影响生活质量和生存期。晚期治疗基本无效，少数病情进展迅速或未经治疗出现严重肝脏和神经系统损害，预后不良，致残甚至死亡。治疗：减少铜摄入和增加铜排出避免进食含铜量高的食物药物治疗：D-青霉胺（PCA）；二巯基丙磺酸（DMPS）；三乙烯-羟化四甲氨（TETA）对症治疗手术治疗Case3病情概述患者，男，35岁，公务员，因“进行性肢体无力6个月，加重伴呼吸困难7天”于2014年4月20日来诊。现病史患者6个月前无明显诱因出现肢体无力，自觉腿沉及搬东西费力，开始时不影响生活，未予重视，以后逐渐出现上楼梯费力、蹲起困难，渐进展为平地行走不能及双臂不能抬举，无晨轻暮重现象，曾以“腰椎间盘突出症”行“射频消融术”，效果不佳。7天前无明显诱因出现活动后呼吸困难、憋喘，严重时影响睡眠，夜间需端坐位休息，遂至当地医院就诊行心电图、心脏超声、肺动脉CTA、支气管镜检查未见异常，给予抗生素、活血化瘀等治疗后症状无明显好转，遂来我院。患者自发病以来，情绪低落、饮食、睡眠差，大小便正常，体重下降约20kg左右。既往史、个人史、婚育史及家族史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认特殊毒物及药物接触史，无偏食；吸烟、酗酒20余年，每日饮酒2斤左右，每日吸烟2盒左右。适龄结婚，配偶及子女均体健。否认家族性遗传病病史及家族类似病人。体格检查中年男性，发育正常，心、肺及腹部查体（-）。神经系统查体：神志清，精神差，情绪低落，认知功能正常。颅神经外观：舌肌明显萎缩有纤颤，余（-）；双上肢近端肌力3级，双下肢近端肌力4级，四肢远端肌力5级，胸大肌、冈上肌、三角肌见肌肉坚实度减低，胸大肌萎缩，三角肌见明显束颤，双侧腱反射（+）；深浅感觉共济无异常，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。辅助检查血常规、血沉、肝肾功、血生化、血脂、血糖、血尿酸、凝血系列、乙肝五项、HIV、二便常规、肌酶谱均正常；甲功、风湿系列、ANCA、ACL、梅毒抗体、空腹血乳酸（0.75）、微量元素、血轻链、体液免疫、神经元抗体谱均正常。CRP18mg/l（0-6）；男性肿瘤系列：神经元特异性烯醇化酶33.62（0-20）ng/ml，余正常；腰穿：压力190mmHg（患者紧张），脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、HSV/TB/EBDNA定量均正常。胸、腹、盆CT示肠系膜淋巴结略肿大全消化道钡餐示胃炎肌电图：神经源性损害（前角细胞病变可能性大）问题1．做出定位诊断和定性诊断？2．该病的主要鉴别诊断?3．如何治疗？预后如何？1．做出定位诊断和定性诊断？定位诊断：舌肌萎缩及颤动（舌下神经），呼吸肌麻痹→延髓上肢带肌萎缩及震颤，上肢肌无力，肌电图示神经源性损害（前角细胞病变可能性大）→脊髓前角运动神经元深浅感觉无异常→运动神经元病变定性诊断：中年男性，起病隐匿，病程达6个月，病情不断进展，主要累及运动系统，以肌无力、肌萎缩和肌束颤动为主要表现→神经变性疾病诊断初步诊断：运动神经元病诊断依据：患者，男，35岁，无明显诱因起病，进行性肢体无力6个月，加重伴呼吸困难7天。→运动神经元病以中年男性多见，起病隐匿，为慢性进行性病程舌肌明显萎缩有纤颤，双上肢近端肌力3级，双下肢近端肌力4级，四肢远端肌力5级，胸大肌、冈上肌、三角肌见肌肉坚实度减低，胸大肌萎缩，三角肌见明显束颤。→肌无力、肌萎缩及肌束震颤为其主要表现深浅感觉共济无异常。→无感觉障碍肌电图示神经源性损害(前角细胞病变可能性大)→典型神经源性改变肌电图鉴别颈椎病性脊髓病：无舌肌萎缩和束颤、无球麻痹、胸锁乳突肌肌电图正常。多灶性运动神经病：是一种以手部小肌肉无痛性不对称性肌无力、萎缩起病，呈缓慢进展的疾病。约半数患者血中抗神经节苷脂抗体滴度增高，免疫抑制剂或免疫球蛋白治疗效果好。肯尼迪病：是X染色体连锁的遗传性运动神经元病，主要见于中年男性，表现为缓慢进展性的延髓损害和肢体肌肉无力、萎缩和束颤，可有构音不清和吞咽困难。无上运动神经元损害、缓慢的病程以及近端对称形式的肌无力有助于鉴别。脊髓灰质炎后综合症：常发生于脊髓灰质炎后15年以上。脊肌萎缩症：遗传性疾病，常发生于婴儿、儿童或青少年，病理特征是脊髓前角细胞变性，临床主要表现是局限性肌肉的进行性无力、肌萎缩和肌束颤动。脊髓空洞症：节段性分离性感觉障碍，伴肌萎缩及括约肌功能障碍。治疗病因治疗对症治疗心理治疗终末期呼吸衰竭的防治病因治疗利鲁唑，主要是抑制中枢神经系统的谷氨酸能神经传导。可增强肌力，延长肌萎缩侧索硬化患者的存活时间和推迟气管切开时间，但不能显著改善症状及根治本病。神经干细胞移植对症治疗维生素E和维生素B族口服。辅酶肌注，胞二磷胆碱肌注等治疗，可间歇应用。针对肌肉痉挛可用地西泮，口服，氯苯氨丁酸，分次服。可试用于治疗本病的一些药物，如促甲状腺激素释放激素，干扰素，卵磷脂，睾酮，半胱氨酸，免疫抑制剂以及血浆交换疗法等，但它们的疗效是否确实，尚难评估。患肢按摩，被动活动。吞咽困难者，以鼻饲维持营养和水分的摄入。呼吸肌麻痹者，以呼吸机辅助呼吸。防治肺部感染。