运行病例检查规范

1运行病历检查标准（一）运行病历的检查内容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。（二）病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（4）未在规定时间内完成手术记录；（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；（7）有明显涂改。（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（三）入院记录20分要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。扣分标准：未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全-0.2/项缺主诉-3分主诉描述有明显缺陷-1分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符-2分缺既往史-2分缺个人史-2分缺月经婚育史-2分缺家族史-2分缺体格检查-5分表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况-3分缺辅助检查（无标题或内容）-2分缺入院诊断-3分缺住院医师签名-3分（四）病程记录40分要求：（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。2（五）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。扣分标准：未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。-10分首次病程记录缺某一部分-2分/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷-1分/部分未按规定书写日常病程记录-1分/次有抢救医嘱缺抢救记录-2分/次抢救记录内容有缺陷-1分/部分缺交（接）班记录-3分/次交（接）班记录有缺陷-1分/处未在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次缺转出（入）记录-3分/次转出（入）记录有缺陷-1分/次未在规定时限内完成转出（入）记录-2分/次缺阶段小结-3分/次阶段小结有缺陷-2分/次缺会诊记录单-2分/次会诊记录有缺陷-1分/处缺特殊检查（治疗）的操作记录-5分特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/处缺上级医师首次查房记录-5分首次查房记录未在48小时内完成-2分首次查房记录有缺陷-1分/处危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-5分未按规定书写日常查房记录-2分/次择期手术缺术前讨论-3分缺术前第一手术者查看病人的记录-2分缺术前麻醉师查看病人的记录-2分缺麻醉记录单-5分麻醉记录有缺陷-1分/处未在规定时间内完成手术记录-10分缺术后当天的病程记录-3分缺术后连续3天的病程记录（每一天）-1分缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分病程记录缺医师签名-1/次（五）辅助检查5分要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。扣分标准：住院超过48小时缺常规化验结果-1分有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单-1分3已输血病历中缺输血前相关检查结果-1分/项检查报告单粘贴不规范或缺标记-1分/处（六）有创检查（治疗）、手术同意书10分要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。扣分标准：缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。-10分缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认-10分输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近家属）签名确认-10分有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项-2分/项有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名-2分/次使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书-2分/次放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近家属）意见及签名-3分知情同意书类书写内容有缺陷-1分/处（七）病历书写基本要求25分要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。扣分标准：有明显涂改-10分有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误-10分仅有书写者印刷体姓名而无手写签名-2分/处排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律-3分字迹潦草难认或有3处以上错别字-2分修改处缺修改日期或修改人签名-1分/处正常修改明显影响病历整洁-1分重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版-1分/处签名潦草不能辨认-1分/处病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）-0.2分/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写-1