退变性脊柱滑脱症的诊断和治疗

退变性脊柱滑脱症的诊断和治疗齐强北京大学第三医院骨科100083退变性脊柱滑脱症是临床常见病之一。Junghanns于1930年首次描述了不伴峡部不连的脊柱滑脱，并称之为假性滑脱。Macnab又于1950年进一步描述了与本病有关的临床表现。此后，Newman于1955年更加深入地探讨了本病。病因退变性脊柱滑脱常见于50岁以上人群。既往研究表明女性要比男性发病率高4倍；且最常发生在L4-L5。其病因与多因素有关，就女性而言，妊娠、全身关节松弛和卵巢切除术是其发病的主要因素。此外，关节突关节面呈现的矢状方向及加大的椎弓根与关节突夹角也是其发病的重要相关因素。最近，Iguchi(2002)的一项研究表明在3259例患下腰痛的门诊病人中，退变性脊柱滑脱占8.7%；其中前滑脱为70%，主要位于L4-L5且以女性为主；后滑脱为30%，主要位于L2-L3,在性别上无差异。66%滑脱为单一节段，34%为多节段，多节段中又以两个节段滑脱为主。发病机制最初的退变始发于间盘的退变，此后发生的一系列退变包括椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、椎体骨赘形成、软骨下硬化、关节突关节增生和出现“显微不稳定”（Microinstability）等。进而，除了在矢状面上出现节段性不稳定发生退变性滑脱外，还可在额状面上出现侧方滑脱，即退变性脊柱侧弯。退变性滑脱和退变性侧弯两者往往同时合并存在。退变性侧弯的发生主要由于两侧关节突关节退变的不对称，而出现椎体两侧的高低不平所致。退变性脊柱滑脱的疼痛来源退变性脊柱滑脱可以通过三种不同的机制产生三种不同的疼痛类型：1.神经源性跛行：由于滑脱、肥厚的黄韧带及关节突增生的骨赘突入椎管造成的继发性椎管狭窄所致。疼痛可沿臀部、下肢向远端放射，且多伴有下肢的麻木、无力，以站立或行走时出现，但休息和前屈脊柱时，如采取推购物车的姿势，上述症状可缓解，被称为“推购物车征”（Shoppingcartsign）。在临床中，须与血管源性跛行相鉴别。2.根性疼痛：由于侧隐窝或椎间孔狭窄造成神经根受压而出现沿该神经支配区域的感觉、运动功能障碍。疼痛的产生是神经根机械性受压或炎症化学介质刺激所致的结果。3.机械性下腰痛：下腰痛和臀部、大腿后部的牵涉痛可能源于退变的椎间盘和关节突关节。典型的表现为患者由弯腰状态直腰时突然会觉得腰部出现“被逮住样”的疼痛（Catchingpain）。有研究表明机械性腰痛主要是由于间盘退变和髓核脱水后椎体终板承载分布异常所致。滑脱程度分类目前滑脱程度的分类方法较多，但仍以Meyerding分类最为简便和实用。Meyerding分类方法为借助侧位X线平片,计算发生滑脱的上位椎体相对于下位椎体的滑移百分率来确定滑脱的程度；具体为：滑移＜25%为1度、滑移25%～49%为2度、滑移50%～74%为3度、滑移75%～99%为4度、滑移＞100%为5度。诊断依据症状，体征和影像学三结合的原则，临床上退变性脊柱滑脱的诊断多无困难。鉴别诊断退变性脊柱滑脱的诊断比较容易确定，需要鉴别的主要有以下两个方面：一方面须仔细研究影相学资料，尤其是观察X线斜位平片,除外峡部不连的真性脊柱滑脱；另一方面，对于存在有神经源性跛行的患者，须进一步与血管源性跛行相鉴别，只要想到周围血管疾患存在的可能性，两者鉴别起来并不困难。主要鉴别要点为：查看患肢的足背动脉博动有无减弱；嘱患者骑健身自行车，其下肢无不适为神经源性跛行，反之则是血管源性跛行。治疗Matsunaga于2000年报道了一组145例退变性脊柱滑脱10年至18年的非手术治疗结果。结果发现只有30%的滑脱程度上有加重，无神经症状组中76%的患者在随访过程中症状无加重，仍可继续非手术治疗；而有神经症状组中83%的患者在随访过程中其症状进一步加重而须行手术治疗。目前推荐的手术治疗指征为：1.经过保守治疗3个月以上，仍有持续性或反复发作的腰和或腿痛或神经源性跛行症状，且严重影响生活质量者。2.神经损害呈进展性加重者。3.有马尾神经损害症状者。虽然手术治疗的主要目的是减压，融合的指征方面尚未形成共识，在是否需要器械固定问题上则争议更多；但大家普遍认为减压的目的是为了缓解神经症状，融合的目的在于通过消除不稳定来减轻腰痛，应用器械固定有助于提高融合率和矫正滑脱和畸形。但器械固定带来的益处是以手术并发症的升高为代价的。BMP的应用可改善融合率而无手术并发症加大的风险。最近，亦有尝试开展不做融合的动力固定治疗方法。复习文献，退变性脊柱滑脱的手术治疗方法有：1.单纯减压术：采用单纯减压的术式，Lombardi(1985)、Johnsson(1986)分别报道了各自的治疗结果。其结果相近，均不理想，并建议配合应用融合术以提高疗效。2.减压术加后外侧融合术：Herkowitz和Kurz（1991）的一项前瞻性研究结果表明，减压加融合组要比单纯减压组的疗效好，假关节形成率低。3.减压、后外侧融合术加器械固定术：在过去的十年间，围绕着配合应用器械固定是否能真正提高融合率和改善临床疗效这个问题，许多学者对此进行了较为详尽的研究。Zdeblick(1993)、Mardjetko(1994)、Yuan(1994)、Fischgrund(1997)和Booth(1999)分别报道了各自的研究结果，其结果均提示该组合术式的融合率要较对照组高和快，是目前退变性脊柱滑脱的主要治疗术式。4.前路腰椎椎体间融合术（ALIF）：Inou(1988)、Satomi(1992)分别报道了各自采用ALIF术式治疗退变性脊柱滑脱不错的治疗结果，认为通过恢复椎间高度可间接地达到减压和复位滑脱的目的，较适用于早期退变的病例。对于退变较重的患者，仍推荐采用后路术式进行治疗。此外，是否需要进行滑脱复位和矢状面平衡重建，虽然目前仍存在着很大的争议，但越来越多的学者倾向于认为对滑脱进行复位和重建矢状面平衡将有助于疗效的改善。