遵义市汇川区遵义市汇川区《动物诊疗许可证》年审申请表

遵义市汇川区《动物诊疗许可证》年审申请表单位名称负责人单位地址联系电话经营范围办证时间证号医疗设施设备是否正常使用□是□否医疗废弃物是否按照规定规范处理□是□否防疫制度是否上墙□动物诊疗管理制度□动物疫情报告制度□动物防疫卫生制度□医疗废弃物、动物排泄物及污染物生物安全处理制度（无害化处理制度）□兽药质量管理和使用制度□诊疗记录、档案建立和管理制度□动物诊疗事故处置制度□医疗器械清洗消毒制度诊疗记录、动物免疫接种档案是否建立□是□否动物诊疗管理部门检查记录是否真实□是□否是否有违法记录□是□否诊疗人员是否具备执业兽医师资格□是□否申请承诺本申请人对提交的“年度报告”及相关材料的真实性负责。申请人（签字）：年月日动物卫生监督所审核意见负责人签字：年月日兽医主管部门审批意见负责人签字：年月日