过敏性紫癜的诊治进展

。解放军一五零中心医院肾内科杜莉04-12-11解放军一五零中心医院杜莉2概念过敏性紫癜（Henoch--SchonleinPurpura，HSP）是一种过敏性系统性坏死性小血管炎。过敏性紫癜性肾炎（HSPN）是HSP最严重的并发症，也是影响其病程和预后的决定性因素之一。同时也是仅次于狼疮性肾炎的一种常见继发性肾炎，常表现为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全，HSPN患者可因致敏原性质不同，个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变程度不同，有不同的临床表现和肾脏病理改变，对治疗的反应和预后亦不同，应当区别对待。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉3病因病因繁多，与以下因素有关1、感染：有1/3病例起病前1-4周有上呼吸道感染史,常见病原体有：病毒：柯萨奇、EB病毒、腺病毒、水痘病毒、风疹病毒、乙肝病毒等。细菌：沙门氏菌、军团菌、溶血性链球菌等。支原体、阿米巴原虫、蛔虫。2、药物：抗生素、磺胺、异烟肼、卡托普利3、食物、鱼、虾蟹等4、冷刺激，植物花粉、虫卵、蚊虫、疫苗接种，动物羽毛、油漆。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉4发病机理1、HSP是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎，HSPN也属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病。2、本病发病有种族倾向，有一些研究提示本病与遗传有一定关系04-12-11解放军一五零中心医院杜莉5临床表现肾外症状1、皮肤：典型的紫癜皮肤损伤，小儿可出现眼周、阴囊、头皮处血管神经性水肿2、腹部症状：腹痛、可出现胃肠道出血，警惕少见的肠套叠、肠坏死、穿孔3、关节疼痛04-12-11解放军一五零中心医院杜莉6临床表现肾脏受累：1、侵及肾脏发病率高（1）、早期出现较多肾外症状者（2）、消化道症状明显者（3）、反复发作者（4）、单纯肾损害者04-12-11解放军一五零中心医院杜莉7临床表现肾脏受累：2、肾脏表现特点：（1）、临床轻重不一（2）、病理改变多样化（3）、临床与病理不完全一致04-12-11解放军一五零中心医院杜莉8临床分型解放军肾脏病研究所制定分型轻型：临床表现为镜下血尿，少量蛋白尿＜2.0g/24h通常无高血压及肾功能损害，病理改变为肾小球系膜增生性病变，无明显肾小管间质损伤。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉9临床分型解放军肾脏病研究所制定分型中型：临床表现介于轻型和重型之间，有以下情况之一者既属中型紫癜性肾炎。1、肉眼血尿或大量镜下血尿2、尿蛋白＞2.0/24h，3、伴有高血压4、伴有轻度肾功能损害。病理改变：肾小球弥漫系膜增生性改变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成（＜30％）和肾小球毛细血管袢坏死。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉10临床分型解放军肾脏病研究所制定分型重型：临床表现肉眼血尿，大量蛋白尿，高血压，肾功能损害，部分患者表现为急进型肾小球肾炎。病理改变为，重度肾小球系膜增生性病变，可表现为系膜增殖样病变，大量新月体形成（＞30％）伴肾小球和肾小球毛细血管袢坏死，血栓等急性病变。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉11临床分型中华儿科学会肾脏病学组2000年珠海会议分型1孤立性血尿或孤立性蛋白尿2血尿和蛋白尿3急性肾炎型4肾病综合征型5急进性肾炎型6慢性肾炎型04-12-11解放军一五零中心医院杜莉12病理分型光镜下改变分为六级Ⅰ级：肾小球轻微病变Ⅱ级：单纯系膜增生Ⅲ级：系膜增生伴50%以下肾小球新月体形成，节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅳ级：病变同Ⅲ，50%-75%肾小球有上述改变04-12-11解放军一五零中心医院杜莉13病理分型光镜下改变分为六级Ⅴ级：病变同Ⅲ，75%以上肾小球伴上述病变上述Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级又视系膜病变分布各又分为a（局灶/节段）b（弥漫病变）Ⅵ级：膜增生性肾炎改变04-12-11解放军一五零中心医院杜莉14病理分型免疫病理分型根据肾小球内沉积免疫复合物不同分为四型单纯IgA沉积型IgA+IgG沉积型IgA+IgM沉积型IgA+IgG+IgM沉积型免疫病理类型与病理分级之间有一定联系，尤其IgA+IgG+IgM型Ⅳ-Ⅵ发生率较高也是影响预后的原因之一。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉15病理分型临床表现与病理分型的联系04-12-11解放军一五零中心医院杜莉16病理分型关于临床表现与病理联系相关问题1、根据上图可看出有一定对应性2、有时不完全平行，如病理上见较多新月体形成，或显著膜增生性肾炎病变，而临床上无相应肾功能减退，此类多为早期病例，经肾穿刺后即给予积极治疗而使预后大为改观。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉17病理分型关于临床表现与病理联系相关问题3、肾小球疾病的发展和预后不佳不但与肾小球本身损害相关，与肾小管、肾间质病变的严重程度密切相关。肾小管间质病理改变分级Ⅰ级：间质基本正常，轻度小管变性扩张Ⅱ级：间质纤维化，小管萎缩＜20%，散在炎性细胞Ⅲ级：间质纤维化，小管萎缩＜30%，散在和/或弥漫性炎性细胞浸润Ⅳ级：间质纤维化，小管萎缩＞50%，散在和/或弥漫性炎性细胞浸润04-12-11解放军一五零中心医院杜莉18病理分型关于临床表现与病理联系相关问题4、病理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa预后较Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ好04-12-11解放军一五零中心医院杜莉19治疗原则积极控制免疫性炎症反应，抑制肾小球系膜增生性病变，预防和延缓肾脏慢性纤维化病变形成。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉20治疗南京军区总医院HSPN治疗规范轻型急性期治疗强的松0.6mg（kg.d），服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5mg，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。雷公藤多甙1mg（kg.d）新肾炎胶囊（含大黄素）100mg，2次/d维持期治疗：经上述治疗至尿蛋白转阴者，可停用激素，继续用雷公藤多甙和新肾炎胶囊继续维持，总疗程不短于一年。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉21治疗南京军区总医院HSPN治疗规范中型急性期治疗甲基强的松龙（MP）冲击0.5mg/（kg.d），服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5mg，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。雷公藤多甙1mg（kg.d）新肾炎胶囊（含大黄素）100mg，2次/d04-12-11解放军一五零中心医院杜莉22治疗南京军区总医院HSPN治疗规范中型急性期治疗维持期治疗：经上述治疗至尿蛋白转阴者，可停用激素，继续用雷公藤多甙和新肾炎胶囊继续维持，总疗程不得短于二年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。雷公藤多甙1mg（kg.d）04-12-11解放军一五零中心医院杜莉23治疗南京军区总医院HSPN治疗规范中型急性期治疗新肾炎胶囊（含大黄素）100mg，2次/d血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）04-12-11解放军一五零中心医院杜莉24治疗南京军区总医院HSPN治疗规范重型急性期治疗：首选MMF方案，次选双选冲击疗法。方案一MMF方案：MMF合并MP冲击疗法。（1）适应症：重型HSPN急性期（2）禁忌症：WBC＜3000/mm3、CD4+T细胞＜200，或伴有活动性感染（3）MMF用法：始史治疗剂量2.0g/d×6个月；1.5g/d×6个月；1.0g/d×12个月。总疗程2年以上。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉25治疗南京军区总医院HSPN治疗规范重型（4）MP冲击：使用方法：0.5g/d，静滴3天，根据病情需要可追加一疗程。（5）强的松：0.5mg/（kg.d），服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5mg，逐渐减量至隔日顿服，维持剂量为隔日10mg。如经上述治疗6个月以上疗效不显著者，必须重复肾活检，调整治疗方案。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉26治疗南京军区总医院HSPN治疗规范重型方案二双冲击疗法：MP与环磷酰胺（CTX）双冲击疗法。（1）治疗方案：MP和强的松用法同MMF方案。（2）CTX用法：CTX用法0.75／m2，静脉滴注，每月1次，连续用6个月改为每3个月静滴1次，总剂量＜8.0g。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉27治疗南京军区总医院HSPN治疗规范重型慢性期治疗：经上述治疗病情控制进入慢性期后，停用激素，加用以下药物，总疗程需2年以上。雷公藤多甙1mg（kg.d）新肾炎胶囊（含大黄素）100mg，2次/d血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）04-12-11解放军一五零中心医院杜莉28治疗其它对症治疗（1）抗过敏，减轻毛细血管脆性（2）抗血小板凝聚（3）缓解胃肠痉挛（4）稳定血压04-12-11解放军一五零中心医院杜莉29治疗其它对症治疗传统用药有：抗生素，抗组织胺药，驱虫药，葡萄糖酸钙，维生素C、芦丁，双密达莫，山莨菪碱及肾上腺皮质激素。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉30治疗对治疗的相关看法（1）部分病例尤其是轻症常自行缓解，无须治疗。（2）皮质激素对缓解和控制关节症状，腹痛及胃肠道出血有较好疗效，但对防止肾损害效果不佳。（3）西米替丁对控制皮疹和减轻内脏损害有利。04-12-11解放军一五零中心医院杜莉31治疗对治疗的相关看法（4）近年来采用激素，免疫抑制剂，抗血小板聚集药或抗凝药合用治疗本病。（5）对重症有人采用血浆置换或静滴免疫球蛋白以取得较好疗效。（6）ACE的各种抑制剂（ACEI）和AⅡ受体拮抗剂，因其减轻蛋白尿，保护肾功能，延缓慢性肾损伤程度应于HSPN04-12-11解放军一五零中心医院杜莉32