迎江区政协调研新农合工作汇报材料

1迎江区新农合工作情况汇报2012年6月28日各位领导:现将我区新农合几年来的实施情况简要汇报如下：一、基本情况（一）新农合制度整体实施良好我区于2008年正式实施新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，覆盖龙狮桥乡、长风乡、新洲乡、老峰镇四个乡镇。在区委、区政府的坚强领导下，在省市卫生行政及业务主管部门的支持与指导下，经过几年努力，我区新农合已建立起较为完善的管理模式、运行机制和服务体系，各项工作成效明显。几年来，我区不断扩大新农合覆盖面，提高受益水平，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫等问题，使新农合制度在基层不断得到巩固和完善，赢得了广大农民群众和社会各界的一致认可和支持。（二）新农合运行质量始终较高几年来，反映我区新农合运行质量的各项指标一直处于优良状态，具体体现如下：1、参合率稳中有升。自2008年以来，我区新农合参合率始终保持较高比例，稳中有升，现已达到99.89%，高于全省平均水平；参合人数也是逐年提升，2012年参合人数达到71287人。2、基金总量逐年扩大。随筹资水平的逐年提升，我区基金总量也不断扩大。筹资标准由2008年人均100元（个人20元）逐年提高到2012年人均290元（个人50元），基金总量达到2067万元。3、基金运行比较平稳。由于我区新农合参合人数少，基金总量小，运行存在较大风险。但几年来，我们狠抓基金风险控制工作，确保基金年使用进度保持在85%的合理范围，基金结余率控制在15%的范围内，未发生崩盘，确保了基金平稳安全运行。4、门诊统筹基本达到全覆盖。我区实施新农合4个乡镇共有行政村36个，除龙狮桥乡两个村外，其余34个村均已建成了标准化卫2生室，且全部纳入了新农合门诊统筹。截至2011年底，区内实施新农合的4个乡镇卫生院、34家标准化村卫生室、4个社区医疗机构等共计42家医疗机构全部纳入了新农合门诊统筹，基本达到全覆盖，受益面大幅提升，已建成的标准化村卫生室门诊统筹覆盖率达100%。（5）受益水平逐年提高。2008年刚实施新农合之初，由于筹资水平较低，报销比例不高，整体受益水平偏低，随着近几年，筹资水平的不断提高，基金总量逐步扩大，门诊和住院报销比例也是逐年提高。一是报销比例提高。2012年，新农合门诊统筹在乡村两级机构的实际报销比例分别达到50%、40%；参合农民在乡镇卫生院、市级医院住院的实际补偿比例分别达到75%和55%以上，其中市级医院按病种付费的报销比例达到75%以上，肾透析报销比例达到90%。二是封顶线提高。2012年，新农合政策范围内统筹基金最高支付限额达到30万元。截至2012年5月份，我区新农合定点医疗机构累计门诊补偿为324741人次、基金补偿总额为340.8万元；住院补偿19910人次、基金补偿总额3657.64万元；其中获得补偿5000元以上2095人次、10000元以上的420人次、5万元以上31人次、10万元8人次。二、主要工作进展情况（一）信息化水平大幅提升几年来，我们狠抓新农合信息化建设，不断提高新农合信息化水平，充分发挥信息化在新农合工作方面的优势，全面实现了网络化管理。1、区级新农合信息平台成功建设。信息平台是新农合审核、结报、信息和数据统计、监管等各项工作的基础，也是重点和核心，为此，我们于2008年11月即开始开发建设区级新农合信息平台。经多方努力，至2009年初，区级信息平台成功建设完成并投入使用。2、新农合管理全部实现信息化。为更好地方便参合农民就医、报销，我们要求乡村两级定点医疗机构配备电脑、打印机，开通互联网，将所有从事新农合结报的电脑都安装了HIS系统和终端软件，全部与区新农合信息平台联网，形成了以区级信息平台为中心和枢纽的3网络，全面实行网络化管理，使参合农民能即时就诊，即时报销。3、即时结报工作全面开展。为便于参合农民办理报销手续，简化流程，减少中间环节，我们高度重视即时结报工作。至2011年已与13家市级和12家省级定点医疗机构成功实现平台联网对接和即时结报工作，进一步方便参合患者到省、市级定点医院就医、报销。4、成功完成与省级新农合信息平台联网。2010年，在省农合办的统一安排部署下，我们经多方努力，于当年的6月份率先在全省首先成功完成与省级新农合信息平台的联网对接，确保了省、区两级平台的互联互通和数据交换等各项工作的顺利进行。5、不断改进结报方式和手段。为方便参合农民就医，简化结报流程，我们于2010年9月份在全区范围内推行使用IC就诊卡，提高了工作效率。2012年，为适应新形势下新农合工作的需要，进一步提高信息化水平，也为加强对定点医疗机构的监管，我区于2012年5月份在全省率先推广使用“二代身份证”办理新农合结报工作，这一做法在今年全省县（市、区）卫生局长培训班上进行了交流，得到了省厅领导及专家们的肯定。（二）日常管理成效明显为保障新农合各项工作的有序进行，加强对定点和协议医疗机构的监管，有效控制基金运行风险，我们以制度建设为抓手，不断加强监管力度，规范医疗服务行为，提高服务质量，确保基金运行安全，我们狠抓日常管理，重点做好以下几方面工作：1、严格管理和使用基金。认真执行中央省市关于新农合基金管理的各项政策和财务规定，对新农合基金实行全区统一管理，收支两条线，专款专用，封闭运行，并按照以收定支、收支平衡和公平、公正、公开的原则管理合作医疗基金，自觉接受区新农合管委会、监委会及财政、审计部门的监管。2、认真做好医疗审核工作。医疗审核工作是新农合日常工作中的重要环节，也是基础性工作，包括初审、复审均明确专人负责，实行审核与账款、复核与付款相分离，各司其职。在审核中发现的不合4理诊疗、不合理用药等行为，在补偿款中坚决核减。3、定期分析、通报新农合运行情况。为及时总结各项工作，交流经验，分析问题，研究对策，我们每季度均召开一次新农合运行分析会，并采取以会代训的形式加强对管理和医务人员的培训。同时为及时反映我区新农合各项工作的进展及基金使用和补偿情况，我们每月都对当月的各项工作进行梳理，对基金使用进度、补偿款审核和发放、门诊和住院人次、医疗费用、实际补偿比等各项数据及时进行统计，科学分析，以简报的形式定期向新农合管委会和监管会各成员单位进行通报。4、严格落实三级公示。为加强民主监督，保证参合农民的参与权和知情权，确保新农合基金平稳运行，我们严格坚持区乡村三级公示制度，每季度定期公示基金使用、医疗机构医药费用以及农民获得报销等情况，保证基金使用的透明度，体现公平性。5、狠抓日常监管。为确保基金的有效合理使用，规范医疗服务行为，提高服务质量，也为防止套保骗保等行为发生，我们狠抓日常监管，不断加大监管力度。一是每季度开展一次全面督查和一次专项督查，且督查过程有记录、有图片。同时将督查结果以季度通报的形式下发到各医疗机构，使该项工作形成制度化。二是切实开展实地调查。对审核中发现的问题和群众反映和举报医疗机构存在的一些违规或不规范行为，及时查实，并视调查的具体情况，严格核减或全部扣除不合理的补偿款。6、切实做好平台系统管理维护工作。信息平台的安全运转是各项工作的基础和前提，为此，我们在日常工作中高度重视信息平台硬软件包括医疗机构HIS系统及软件的维护和管理工作，明确一名信息管理员专门负责该项工作。同时根据省农合办要求和自身工作实际，及时做好各种相关接口开发、改造和联调等工作，使平台系统管理维护工作常态化。7、不断规范慢性病管理。为切实做好慢性病管理工作，我们在省卫生厅关于新农合慢性病及特种疾病鉴定程序和管理等相关规定5的基础上，结合我区实际，于2011年4月及时出台《关于进一步做好慢性病证申办工作的通知》文件，进一步规范慢性病证办理和发放等各项工作，并邀请了市第一人民医院各相关科室的专家成立了迎江区新农合慢性病鉴定委员会。8、扎实开展意外伤害公示前入户调查工作。为进一步防范套保骗保行为的发生，我区创新工作方法，从2011年5月1日起，在全区范围内全面开展意外伤害公示前入户调查工作；区合管中心统一印制“迎江区意外伤害调查记录表”，明确调查内容、责任单位等各项具体要求，并将调查记录表作为办理意外伤害补偿的必要依据。（三）不断完善基金风险控制机制由于我区新农合基金总量不大，因此运行风险也较大，为确保我区新农合基金安全、平稳运行，我们不断完善基金风险控机制。1、不断完善监管制度。为加强对定点医疗机构尤其是对市级定点医疗机构的监管，确保基金安全运行，2010年我们相继出台《关于规范区内定点医疗机构收费项目及价格的通知》、《迎江区乡村医疗机构新农合门诊统筹管理办法》、《关于严格住院指征、加强住院管理的通知》等文件，给监管工作予以制度保障。2、基本建立起与市级医疗机构的联络机制。由于我区95%以上的住院患者都在市级医疗机构就医，所以市级医疗机构的医疗服务行为对我区整体基金的运行至关重要。为此，我们高度重视与市级医疗机构工作沟通和衔接，建立了常态化的联络机制。一是以季度简报的形式，将基金运行情况通报给各市级医疗机构，使医疗机构适时掌握我区基金运行及通报医疗机构的住院费用、人次及其变化幅度等情况；二是每月与各市级医疗机构进行一次交流和沟通，提出意见，保证基金在各医疗机构的合理使用；三是在基金运行存在较大风险时，及时召开协调会，与医疗机构就费用控制、规范医疗行为等进行面对面的交流和磋商，努力达成共识，保证基金的合理使用，控制进度，消除风险。（四）积极推行支付方式改革61、积极开展按病种付费试点工作。我区于2011年7月1日起，根据市新农合按病种付费试点实施方案，在全面实现“即时结报”的基础上，积极开展按病种付费试点工作。对市二级以上定点医疗机构逐步采取“大病按病种付费”和“常见病按总额付费”相结合的方式支付补偿款，在对定点医疗机构服务成本合理补偿的同时，进一步提高基金支出的可预见性和可调控性，更进一步提高了参合患者的补偿待遇。2、认真做好门诊总额预算管理工作。为进一步巩固和完善农合门诊统筹工作，积极探索门诊统筹总额预付方式，根据省市实施办法要求，我区积极行动，结合日常监管和基金使用进度，认真做好数据整理、分析等基础性工作，科学合理地测算预算额度，及时落实各项工作，确保了门诊总额预算管理在我区的全面顺利推行。3、顺利实施一般诊疗费制度。2011年10月1日起，我区在全面实施药品零差率销售的基础上，在政府举办的基层医疗卫生机构及其一体化管理的村卫生室全面实施一般诊疗费制度。同时，要求各医疗机构张榜公示，将原来的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本将合并打包为“一般诊疗费”。（五）新农合管理能力建设不断加强1、狠抓制度建设。为加强新农合经办队伍的自身建设，在卫生局的统一领导和安排下，我们从制度建设入手，不高提高整个队伍的服务能力和监管水平。为此，我们一是健全和完善各项工作制度。为加强内部管理，转变机关工作作风，在卫生局的统一领导和安排下，我们于2010年元月出台了各项规章制度，包括党支部工作制度、学习制度、卫生管理制度等，并认真组织大家进行学习，确保制度落到实处。二是明确岗位职责。为扎实推进各项工作，加强各岗位间的协调和配合，提高工作效率，我们汇总印发了新农合管理经办机构岗位职责，明确各岗位工作职责和要求及人员分工。三是建立新农合季度例会制度。每季度定期召开由区内各定点医疗机构负责人参加的季度运行分析会。通报基金运行情况，分析形势，交流经验，查找问题，7研究对策。四是建立每月通报制度。定期通报新农合运行和监管情况，将各定点医疗机构在服务过程中存在的一些问题和不足予以通报，并将通报下发各乡镇、各定点医疗机构，限期整改。2、狠抓人员培训。为全面提高新农合管理及经办机构人员和定点医疗机构医务人员的思想认识和业务水平，我们狠抓培训工作。为此，我们一是利用季度例会的契机，采取以会代训的方式定期进行强化培训。二是每年举办一次全区范围的新农合经办机构管理人员和医疗机构结报员培训班；三是根据实际工作需要，开展针对性的短期的业务强化培训。几年来，先后累计培训近800余人次。3、强化队伍建设。新农合从2007年底开始启动，从最初的2个人逐步增加