薛己脾肾理论临床应用举隅

薛己脾肾理论临床应用举隅张尚弛（甘肃省武威市中医医院，甘肃武威733000）E-mail:[e-mail];13209352160(张尚弛)院址：甘肃省武威市凉州区东关街复兴南路21号摘要：薛己，中国明代医家。重视脾胃与肾命，临症多用甘温益中、补土培元、补脾益肾之法。在现代中医临床诊疗中有着广泛的应用前景，凡临床久病、慢性疾病有着重要的指导意义，确实为临床治疗内伤疾病提供了行之有效的思路和方法。薛己通过复杂现象看清本质，重视先后天，用扶正以祛邪之法，处处顾护病家的胃气，实在是树立了“治病必求于本”的典范，有力地说明了中医辨证论治的重要性，值得我们深入研究和探讨。主题词：薛己脾肾理论临床运用薛己，字新甫，号立斋。中国明代医家。重视脾胃与肾命，主张人以脾胃为本，临证多用甘温益中、补土培元、补脾益肾等法。笔者在学习其著作《内科摘要》的基础上，就其“脾肾”理论及临床应用略有心得，现举隅如下：一、病例举隅1、遗尿马某，女，16岁。初诊2006年11月8日。主诉：夜间遗尿10年余。患者自诉自从有记忆以来一直夜间遗尿，尤以冬季、劳累后更加严重，甚者一夜2-3次，多方诊治无效来诊。望其形体瘦弱、面容憔悴、毛发枯焦、衣服单薄，闻其语声低微、时时伤悲，问其家境贫寒，母亲早亡，幼年失养，舌质淡红、苔薄白，脉象沉迟无力。证属：肝失疏泄、脾肾亏损、固摄失司。治宜疏肝解郁、补脾益气、温肾固涩。处方：补中益气汤合八味肾气丸加减：红参10g（另炖）炙黄芪30g白术10g升麻6g柴胡10g熟地20g山茱萸15g山药15g乌附片3g肉桂3g益智仁10g金樱子10g甘草6g水煎服，一日一剂，分两次服。逍遥丸（甘肃佛慈制药厂）10丸，口服，一日三次。嘱其夜间睡前勿因茶水。服药一周后患者未再来诊，半年后坐车遇到，女孩精神焕发，衣着整洁。诉说服药一周后遗尿消失，未再发生。按：薛己《内科摘要》：“因劳发热，小便自遗，或时不利，余作肝火阴挺不能约制，午前用补中益气加山药、黄柏、知母，午后服地黄丸，月余诸症悉退。”患者因幼年失养，脾肾不足，固摄失司，加之长期抑郁不欢致使肝郁气滞，疏泄失司，从而出现遗尿。治疗当以温补脾肾以固开合、疏肝解郁以调疏泄。2、慢性泄痢王某，男，48岁。初诊2011年11月7日，主诉：腹痛、腹泻、便下脓血4月余。患者于4月前因进食生冷出现发热、腹痛、便下脓血，每日达10余次，经治疗好转。后又因进食生冷发作，至今未愈，多方诊治无效来诊。自诉仍阵发腹痛、腹胀、便下脓血每日3－4次，以晨起为著，发热恶寒，饮食纳差，极度疲乏。查:神志清，精神萎靡，T38.2℃，言语有气无力，时断时续，慢性消耗体质，身形极度瘦削，体重41Kg,面色苍白，口腔内多发溃疡，心肺未见异常，舟状腹，左下腹压痛明显，无反跳痛。舌淡胖、苔白腻，脉沉迟无力。血常规中：WBC12.5×109/LN85%Hb71g/L；便常规中：红细胞3＋脓细胞3＋；血生化中：总蛋白48g/L白蛋白28g/L血清钾3.2mmol/L血清钠136mmol/L血沉32mm/hC反应蛋白阳性；结核菌素试验阴性。结肠镜检查示:1、全结肠粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血，水肿，血管纹理模糊，质脆、易出血，可见较多脓性分泌物。2、横结肠处可见多发弥漫性糜烂并溃疡形成，结肠袋变钝。初步诊断：溃疡性结肠炎。辨证：脾肾亏损、真气下陷、湿邪内阻。治宜温补脾肾、益气举陷、祛湿止泄。处方：补中益气汤合八味肾气丸加减。生黄芪60g人参10g(另煎)焦白术30g陈皮6g升麻10g柴胡10g炒山药30g山茱萸15g茯苓10g泽泻6g炮附片10g肉桂6g肉豆蔻10g（去油）补骨脂10g吴茱萸6g炮干姜10g焦乌梅10g炒粟壳6g煨木香6g黄连1g甘草6g用法：水煎服，一日一剂，分两次服。上方连服七剂再诊，自诉腹胀、腹痛、腹泻较前明显减轻，饮食少增，未再发热。药已中病，效不更方。原方减炒粟壳再服半月后来诊，诉腹痛、腹胀、腹泻均消失，饮食增加，精神好转。便常规示：红细胞2＋脓细胞1＋。守方再服二十剂，诸症消失，便常规正常。两年后随访，未再复发。按：薛己《内科摘要》：“凡泄利色黄，脾土亏损，真气下陷，必用前汤加木香、肉蔻温补，如不应，当补其母，宜八味丸”。患者泄痢日久，脾虚及肾，火不温土，摄纳失司、运化失职、真气下陷、湿阻气滞。故而治宜温火补土、益气固摄、燥湿运脾。3、内耳眩晕刘某某，女，38岁。初诊2009年11月14日。主诉：头晕、耳鸣2年余。患者于2年前劳累后出现头晕、耳鸣，伴头痛、听力减退。曾在多处诊治，确定为“美尼尔氏综合症”，病情时好时坏，常因劳累、生气、房事而发作。近半月来头晕、耳鸣尤剧，夜间不寐。在他处诊治无效来诊。望其面色无华、形体瘦削，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。证属：脾虚气陷、肾精不足、髓海失养。治宜温肾健脾、升阳益气。处方：八味肾气丸加味。大熟地30g山茱萸15g山药15g茯苓10g泽泻10g丹皮6g乌附片3肉桂3g黄芪30g升麻6g葛根30g鹿角胶10g（烊化）炙甘草6g水煎服，一日一剂，分两次服。上方连服七剂，诸症消失。改服“金贵肾气丸”（甘肃佛慈制药厂）10丸，每日2次，嘱其再服一月。一年后随访病情未再发作。按：薛己《内科摘要》：“气短痰晕，服辛香之剂，痰盛，遗尿，两尺浮大，按之如无，余以为肾家不能纳气归源，香燥致甚耳，用八味丸料，三剂而愈”。患者眩晕日久，多服香燥渗利之品，致使肾精亏损、肾气不纳，火不温土、脾气亦陷，髓海失养、脑转耳鸣。故而治宜补肾益精、益气举陷。二、体会《内经》中对脾胃十分重视，东垣“脾胃论”即是受到了这一思想的影响。薛己论脾胃很重视《内经》这一认识，他说：“《内经》千言万语，旨在说明人有胃气则生，以及四时皆以胃气为本。”这与东垣之说是一脉相承的。薛氏接受东垣的学术观点，提出“人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”“人以脾胃为本。”但是，薛氏又有不同于东垣之说的内容。东垣提出脾胃元气与阴火不两立，气虚则阴火亢盛，而薛氏则重视脾气下陷。如其举例脾气下陷，湿热下迫，可致血崩之理，与东垣“阴火上乘土位”之说则不尽相同。薛氏不但重视后天脾胃，而且又十分重视先天肾命。薛氏接受王冰之说，并以钱乙的六味丸、崔氏的八味丸，作为补肾水、命火的代表方剂。他认为，“两尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中分各阴阳虚实，求其属而平之。若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸。右尺脉迟或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸。”认为肾中病证，不论热病寒病，总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若属无火之病，用八味丸益火之源。而且，薛氏明确提出，不论补水补火，不可泥用沉寒之剂，与丹溪滋阴降火之说大相径庭。可见，薛氏补肾主张应以温补为主。总之，“脾肾理论”是薛己学术思想的重要组成部分，在现代中医临床诊疗中有着广泛的应用前景，凡临床久病、慢性疾病有着重要的指导意义，确实为临床治疗内伤疾病提供了行之有效的思路和方法。薛己通过复杂现象看清本质，重视先后天，用扶正以祛邪之法，处处顾护病家的胃气，实在是树立了“治病必求于本”的典范，有力地说明了中医辨证论治的重要性，值得我们深入研究和探讨。作者简介：张尚弛，男，40岁（1974.6），本科学历，学士学位，中医内科主治医师。工作单位：甘肃省武威市中医医院，地址：甘肃省武威市凉州区东关街复兴南路21号，邮编：733000，联系电话：[phone]，E-mail:[e-mail]。