血栓与止血常规检测的临床应用.

血栓与止血常规检测的临床应用单卫民2015.10.29长沙出、凝血检查到血栓与止血检查出、凝血：强调出血为主，凝血为辅血栓与止血：强调凝血（血栓形成）重点关注：血栓性疾病中国国家心血管病中心发布《中国心血管病报告2014》指出，我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70％左右，动脉血栓占30％左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%～15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科血栓栓塞与疾病静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009)内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）易栓症诊断中国专家共识（2012）创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识（2013）“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2015）……血栓性疾病诊疗的专家共识住院期间需要不断在血栓与出血之间寻找平衡选择合适风险评估模型-----制定相应预防路径及策略每一位住院患者都存在形成VTE的潜在风险AddYourTitle血液高凝状态凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症静脉血流瘀滞高龄40years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床血管内皮损失创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗影响血栓与止血的因素血管内皮系统血小板系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血流动力学系统常用的血栓与止血检测项目血小板计数、血小板功能检测PT、APTT、Fbg、TT各种凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼疮抗凝物……推荐常规筛查七项含盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer常规七项检测的临床应用提示高凝状态PT，APTT，TTN/，FgAT，FDP，D-Dimer•PT，APTT，TT，Fg•ATN/，FDP和D-DimerN/提示低凝状态★DIC的早期诊断和动态监测★外科手术前后的血栓形成及出血监测★静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估★病理产科血栓风险评估及产后大出血监测★儿科疾病高凝状态监测及预后评估★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）常规七项检测的临床应用★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★糖尿病并发症的监测★脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估★介入治疗疗效及再堵塞风险评估常规七项检测的临床应用1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的微小血管内血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的启动导致纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗凝-纤溶失调。DIC的进程DIC根据基础疾病分为凝血优势DIC和纤溶优势DIC凝血优势DIC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状DIC相关的病因败血症和严重感染创伤器官的损伤(如胰腺炎)恶性疾患：实体瘤、白血病产科意外：羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫血管异常：大血管瘤、动脉瘤严重肝衰：重症肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫学侵袭：蛇咬伤、娱乐性药物、ABO输血不相配、移植排斥DIC的实验室诊断：没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪。20诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP与D-二聚体联合检测的意义2、手术前后出凝血状态评估各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。外科术后：血栓形成的机制□手术损伤血管内皮损伤→凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。□术后制动血流瘀滞→加重血管内皮损伤，利于血栓形成。□血液成分改变促凝物质、炎性物质→加重高凝状态。各种手术与VTE的发生率（1）各种手术与VTE的发生率（2）骨科手术前后D-二聚体动态监测•张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义.中国实用医药2010年12月第5卷第35期结论:血浆D-二聚体是目前预测骨科术后深静脉血栓的发生比较快速、简便、敏感的实验室指标，可为术后并发DVT的早期临床预测和诊断提供依据。创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT）RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3．6％；5—14分为中等风险，DVT发生率为16．1％；14分为高风险，DVT发生率为40．7％。创伤骨科患者DVT的筛查流程图创伤骨科患者D-二聚体检测阳性阴性RAPT评分≥5分5分排除诊断动态监测D-二聚体阴性阳性排除诊断下肢超声检查阴性阳性诊断成立动态监测D-二聚体阴性阳性其他部位影像学检查阴性阳性《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》中华创伤骨科杂志2013年12月第15卷第12期3、内科住院患者静脉栓塞性疾病病理资料显示，综合医院死于PTE的患者仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。国外调研显示，仅有40％的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗的比率仅为13％，远低于国外的报道。内科住院患者VTE患病率（%）ICU27.0脑卒中21.7心血管疾病4.0老年内科住院患者9.7呼吸衰竭16.4接受机械通气23.5急性脑梗死15.6急性感染性疾病14.3有VTE病史34.8静脉曲张20.5中心静脉置管18.9永久起搏器置入17.6我国的流行病学资料显示内科住院患者发生VTE的危险因素：急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限≥3d的情况等；基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄(≥75岁)、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；能增加VET患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。4、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。VTE诊断的三基石33DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1评价：1.积分＜1：DVT可能性小，发病率5%；2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率20%；3.积分＞2：DVT可能性高，发病率60%DVT排除诊断流程图3435PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：2分；中风险：2-6分；高风险：6分PE诊断流程图深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较龙伟清等.探讨深静脉栓塞患者凝血纤溶指标的变化及临床应用.国际医药卫生导报，2005年第11卷第16期抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症的比较根据ROC曲线分析,DD对VTE早期诊断价值最大,其次为PAI-1和α2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac诊断意义有待研究候丽虹等，抗凝和纤溶指标在静脉血栓栓塞症的诊断价值探讨。临床医药实验，2010年10月第19卷第10期5、妇产科疾病杨丽梅等，妊娠期高血压疾病凝血指标变化的临床意义.中国妇幼保健，2009年第24卷妊娠期高血压患者凝血指标变化正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。孕产妇D-二聚体水平建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后出血的预测价值刘小华，程蔚蔚检验医学２０１３年６月第２８卷第６期项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer增高、APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓妇产科患者的血栓风险6、肝脏疾病肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物的重要场所。当肝功能受到严重损害时，一方面肝脏合成功能障碍，维生素K吸收减少，多种凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT减少）；另一方面肝脏灭活功能障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成α2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D-二聚体明显升高），表现为非常复杂的出凝血功能障碍。有研究认为，肝硬化患者，如果D-二聚体持续升高而无其他原因可解释时，应考虑并发癌变的可能。鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国现代医生，2012年10月第50卷肝病患