血栓弹力图冠脉搭桥成分输血

基于血栓弹力图的输血方案减少择期CABG手术术后血制品使用—一个前瞻随机研究摘要目的：出血和同种异体输血仍然是心脏手术过程中的一个问题。在本研究中，我们检测基于TEG的输血方案对择期CABG手术患者出血和输血的影响。方法：择期行心肺转流下CABG术的患者（n=224）根据输血方案的不同随机分为两组：临床医生指导组（cliniciandirectedtransfusion,CTP,n=110），输血是基于临床医生的判断和标准的凝血功能检查，而TEG方案组（n=114）围术期输血管理基于高岭土激活的TEG监测方案。记录输血、失血、结果资料。结果：两组之间输血、失血、重新探查、早期转归没有差别。TEG组所需新鲜冰冻血浆和血小板的平均数比另一组显著降低（p=0.001）。总体输注同种异体血制品量的平均数，TEG组显著低于另一组（2u，（1-3u）vs3u，（2-4u）,p=0.001）。TEG组氨甲环酸使用量显著低于另一组（10.3%vs.19,p=0.007）。结论：我们的结果表明常规使用TEG指导输血方案减少择期心肺转流下CABG术的血液制品使用量。讲此方案作为一个常规治疗方案可能有助于提高临床结局，同时能减少输血相关并发症及CABG术后总花费。心肺转流（CPB）下冠状动脉旁路移植术（CABG）手术导致凝血系统严重紊乱，从而使患者处于微血管出血的风险。据报道11%的患者CPB后大出血，发现其原因大多数情况下是非外科的。[1-3]血栓弹力图（Thrombelastography,TEG），作为一个及时诊断技术，对凝血系统总体评估，也能够对凝血系统不同成分各自分析。[4]目前证据建议根据输血和总花费，将TEG分析纳入围术期输血管理进一步提高血液保护方案的有效性，特别是对那些心脏手术后出血风险高者。[5-7]目前，心脏手术实践中输血方案还未形成一种常规被广泛接受。[6;7]不过，都知道患者即使接受常规的择期CABG术也要消耗大量的血液和血液制品。[8]在这个前瞻性研究中，我们假设简单常规使用基于高岭土激活的TEG（kTEG）的输血方案，会减少传统择期CABG患者同种异体输血以及失血。我们研究了该方案下围术期使用的血液和血制品量，纵膈引流量（mediastinalchesttubedrainage,MCTD），以及CABG术后的临床结局。患者和方法本研究收到当地伦理委员会同意，每个患者知情同意，224个患者首次接受择期CABG术纳入本研究。一个强有力的分析认为两组患者各抽样80个，有80%的可能发现减少50%的输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板的可能（α=0.05，双侧）。排除标准为围术期血流动力学不稳定、恶性肿瘤、出血体质、使用低分子量肝素直至术前、近期使用糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或氯吡格雷（5天）。肾功能受损（肌酐2mg/dL）以及任何导致肝功能检测指标上升的肝脏疾病。根据输血方案，患者被随机分入CDT组（n=110）和TEG组（n=114）。在CDT组中，血制品输注（血小板悬液和/或新鲜冰冻血浆）标准是根据异常的传统实验室检查，看不到血凝块，手术野渗血。血小板悬液被申请如果计数小于100,000/微升。新鲜冰冻血浆被给予如果PT大于14s或者APTT大于正常的1.5倍。体内肝素被完全中和后，根据ACT不同，给予额外的鱼精蛋白中和（ACT在120s和150s之间给予25mg，ACT大于150s给予50mg）。CDT组中血液制品的合适的量根据临床麻醉医生的判断给予。在TEG组中，我们使用修改的输血方案，原方案由Royston和Kier提出，[6]在该方案中使用氨甲环酸作为抗纤溶剂代替抑肽酶（表1）。CDT组中决定是否需要氨甲环酸根据未见血凝块和手术野渗血。在TEG组中，LY30延长代表纤溶亢进，以此作为输注氨甲环酸的标准。表1Royston和Kier的TEG输血方案的修改版TEG参数治疗14r21(mm)轻度凝血因子缺乏*1u新鲜冰冻血浆21r28(mm)中度凝血因子缺乏*2u新鲜冰冻血浆r≥28(mm)重度凝血因子缺乏*4u新鲜冰冻血浆40MA48(mm)中度血小板数量/功能下降1u￥血小板MA40(mm)重度血小板数量/功能下降2u血小板LY307.5(%)纤溶亢进氨甲环酸*：如果h-kTEG的r时间低于非肝素的r时间的一半；￥表示一个捐献者的血小板（？治疗量）等同于6个单位。实验室检查包括PT、APTT、血小板计数（CDT组），kTEG和h-TEG分析（TEG组），检查的时间点为：t1麻醉诱导前，t2CPB实施后，t3鱼精蛋白使用15分钟后，t4转到ICU后，t5CPB后6小时，t6CPB后24小时。h-kTEG被用来研究体内肝素的消除。如果h-kTEG比无肝素的r时间第一杯的话，追加25mg鱼精蛋白。氨甲环酸首次剂量10mg/kg，继之以1mg/(kg.h)。输血由对分组不知情的麻醉医师负责。当HCT低于25%时给予红细胞。CPB期间HCT18%是可以接受的。当贫血或者老龄时，输血的阈值相应上升。为了确定血小板功能不良的程度，两组患者都进行ADP诱导的血小板聚集实验。大量出血被定义为纵膈引流在第一个小时超过400ml，或者连续4个小时每小时超过100ml。术后急性肾功能不全被定义为术后肌酐高于2mg/dL或者需要出院前需要血液透析。在TEG组正常的TEG分析需要在大量出血探查止血是进行。早期死亡被定义为术后30天内死亡。收集资料并纳入数据库。每隔1小时测量12小时MCTD，输血请求也需要记录直至患者出院。麻醉和手术过程全身麻醉后胸骨正中切开，标准的主动脉插管以建立CPB。当围术期Htc低于30%，循环泵加入1u红细胞。所有患者CPB期间保持中度低温（28-32℃），搏动血流2.2-2.4L/m2。CPB期间使用无肝素涂层的循环管道，Htc保持在18-22%。围术期抗凝使用标准肝素（Nevparin®,MustafaNevzat,Istanbul,Turkey）（300u/kg），重复测量ACT，ACT保持在超过450s。抗凝剂用硫酸鱼精蛋白中和（Protamin®,ICNPharmaceutical,Brisfelden,Switzerland）（100u肝素使用1mg鱼精蛋白）。血液管理，血小板聚集，TEG围术期Htc值用GEM3000血气分析仪分析（Instrumentation,Lexington,MA,USA）。全部血球数（completebloodcount）由Coultersystem（CoulterHMX-AL系统血液分析仪；BeckmanCoulterCorparation,Miami,FL,USA）。PT、INR、APTT使用DiagnosticaStagoSTAcompact（DiagnosticaStagoS.A.S,AsnieressurSeineCedexFrance）.ACT和ADP诱导的血小板聚集实验使用ACTⅡ分析仪（Medtronic,Minneapolis,MN,USA）和ChronoLogLumiaggregometer(ChronoLogCorp.,Havertown,PA,USA)。血样本从桡动脉置管采集。对于血小板聚集实验，枸橼酸化的血样本从外周静脉采集，通过富含血小板血浆的光学聚集度检测。通过自体的少含血小板的血浆来矫正最终的血小板计数到300×109。ADP（最终浓度10微摩尔/L）被加入，记录5分钟的聚集反应。第一次和第二次的聚集曲线的最大和最小值以厘米衡量。通过比较每组的血小板聚集振幅来计算聚集抑制百分数（Amax）。TEG测量血凝块的形成和生长的动力，也测量血凝块形成的强度和稳定性。血凝块形成的动力代表血凝块形成的量的因素，强度、稳定性代表凝血系统形成血凝块的能力。质量控制程序按文献记录执行后[3]进行kTEG和hTEG分析（TEG5000®血栓弹力图分析仪®，HaemoscopeCorporation，Niles,IL,USA），记录kTEG和h-kTEG参数：r时间（r；正常范围10-19分钟）代表血凝块形成的时间；最大振幅（MA；正常范围54.5-72.5mm）代表血凝块最大长度；lysisrate-30（LY30；正常范围0-7.5%）代表血凝块达最大振幅后30分钟的溶解率。所有的TEG测量都是在鼻咽温大于35℃测量的。ACT用来监测CPB期间的的肝素化。延长的r值被ACT（小于120s）、h-kTEG分析同时确定，被认为凝血因子缺乏。数据分析使用SPSSforWindows14.0分析（SPSS，Inc.,Chicago，IL，USA）。数据分为连续性变量和分类变量资料。连续型变量以平均数±标准差表示，或者中位数和四分位数（25%-75%），采用Student’st-test或者Wilcoxonsum-of-rankstest来分析。分类资料用频率和百分数表示。Chi-square检验用来分析分类资料的关系。当p＜0.05认为有统计学差异。表3围术期纵膈引流量、同种异体输血、输血参数CDT（n=110）TEG(N=114)P24h纵膈引流(ml)591.14±339.2480.5±3510.087额外鱼精蛋白（n）*47(42.7)62(54.3)0.080输血风险（n）*PRBC60(54.5)52(45.6)0.181FFP31(28.1)19(16.6)0.038platelets29(26.3)17(14.9)0.003红细胞输注（u）&术中0（0-1）1（0-1）0.581术后1（0-1）1（0-1）0.741全部1（1-2）1（0-1）0.599血浆输注（u）&术中1（0-1）0（0-1）0.008术后1（0-1）1（0-1）0.034全部1（1-2）1（1-1）0.001血小板输注（u）&术中1（0-1）0（0-1）0.004术后1（0-1）1（0-1）0.028全部1（1-2）1（1-1）0.001输血总量（u）&3（2-4）2（1-3）0.001Htc（%）术前38.9±5.840.2±6.20.104CPB结束25.4±2.326.1±40.103术后1天29.9±3.130.5±4.10.214出院30.5±3.630.3±3.20.659PLT×1000（μL）术前265.4±73.8270.1±34.20.543术后1天179.3±67.3193.2±45.20.070出院207.3±73.6199.1±34.10.288资料用平均值±标准差表示，P25、P75四份位数。括号里面的数字代表中位数（&）或者百分数（*）的四分位数P25、P75。n=患者数量；MTCD（mediastinalchesttubedrainage）=纵膈引流；Htc=红细胞压积；PRBC（packedredbloodcells）浓缩红细胞；CPB=cardiopulmonarybypass；CDT=clinician-directedtransufusion；TEG=thromboelastography；FFP:freshfrozenplasma黑体字代表统计学有差异。结果表2显示了人口统计学和围术期变量资料。除了高血压（TEG组显著高于另一组，p=0.000）外两组的人口统计学和围术期变量资料没有统计学差异。TEG组和CDT组分别有71（64.5%）个患者、67（58.7%）个患者使用肝素治疗直至术前一天。早期死亡TEG组3个（2.7%，死2个死于低心排，1个死于多器官功能衰竭）、CDT组2个（1.7%，1个死于纵膈炎症，1个死于呼吸功能不全）。TEG组1个患者胸部切口浅表软组织感染被抗感染措施成功治疗。CDT组和TEG组分别发现9个（8.1）和7个（6%）急性肾功能不全（p=0.553）。没有患者有严重的呼吸系统并发症或者血液透析。围术期的纵膈引流、同种异体的血液接触、血液变量显示在表3中。CDT组的纵膈引流量大于TEG组，但是差异没有统计学意义（p=0.087）。术前使用阿司匹林并未对两组患者的MCTD产生显著差别，TEG