血管性痴呆病人的护理.

血管性痴呆病人的护理病例37床滕脉江•患者，男86岁，因右侧肢体无力伴发热一周于2015.06.2520:40入院，平车送入病房，神志清楚，测T37.4℃,P68次/分,R20次/分，BP140/80mmHg,完善相关检查。患者长期卧床，大小便失禁，，痰量较多、色白、泡沫样，遵医嘱给予抗感染、营养支持、对症治疗。•诊断：血管性痴呆肺部感染高血压病3级定义•血管性痴呆(vasculardementia，VD)属血管病所致精神障碍临床类型中的一种类型，也是脑血管疾病的临床转归的一种类型。脑血管性痴呆或血管性痴呆(vasculardementia，VD)是指由脑血管疾病导致脑供血障碍而出现的智能全面减退。即由于脑血管疾病引起的，以痴呆为主要临床表现的脑功能衰退性疾病。常在50～60岁起病，约半数并发原发性高血压，以智能阶梯性恶化为主。脑血管性痴呆多见于反复“小中风”的病人，随着一次次“小中风”发作，病情逐渐加重。智力减退不是进行性加重，而是呈阶梯式发展，在“小中风”康复后，智力有一定程度的恢复，病情稳定;但是，再次“小中风”后，发作又加重，呈间歇性发展，最后出现痴呆临床常见的血管性痴呆类型1.多梗死性痴呆为最常见的类型。是由于多发的梗死灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。2.大面积脑梗死性痴呆患者大面积脑梗死，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。3.皮层下动脉硬化性脑病(Binswager病)因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。4.特殊部位梗死所致痴呆是指梗死灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位(如角回、左侧半球、额叶白质深部、丘脑及颞叶中下回)，而引起失语、记忆缺损、智能减退、视觉障碍等。5.出血性痴呆慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以出现VaD。临床表现•血管性痴呆一般在50—60岁发病。近年来发病年龄趋于中年化，男性多于女性。病程短则2个月长达20多年，平均5.2年。其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化，无明显的痴呆，所常将此表现称为“脑衰弱综合征”。但随着病情的发展，就会出现神经精神症状，如发音不清、吞咽困难、而肌麻痹、失认、尿失禁、偏竣、凭空听见声音（幻听）、看见实际不存在的东西（幻视），或情感脆弱易激惹、哭笑无常等等。•治疗要点•治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面。•1.治疗高血压使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发生。有学者发现，VD伴高血压患者，收缩压控制在135～150mmHg可改善认知功能，低于此水平症状恶化。•2.改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度•(1)二氢麦角碱类：消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能，常用双麦角碱0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麦角林(麦角溴烟酯)。•(2)钙离子拮抗药：增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍，1年后病情平稳或改善，二苯烷胺类如氟桂利嗪。•(3)烟酸：可增加脑血流量和改善记忆。•(4)中药：选用三七总皂苷(血栓通)、葛根(普乐林)和甲基吡嗪(川芎嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。•3.抗血小板聚集常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，稳定血小板膜，改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于细胞膜，直接影响血小板黏附与聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。•4.脑代谢剂促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力。•(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦，可增加脑内ATP形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半球信息传递。•(2)甲氯芬酯：可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用，兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。•(3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)：增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡。•(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/萝巴新(都可喜)增加动脉血氧分压和血氧饱和度，增加供氧、改善微循环和脑代谢。•(5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。护理诊断•1清理呼吸道无效与浓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关；•2体温过高与感染有关；•3活动无耐力与长期血压高致心功能减退、营养失调有关；•4睡眠形态紊乱与高血压致心脑供血减少有关；•5有压疮的危险与长期卧床、两便失禁有关；•6自理缺陷与血管性痴呆后期出现肌麻痹等有关；•7有受伤的危险与血管性痴呆后期出现幻觉、易激怒等有关；•8知识缺乏与信息来源受限有关；•9潜在并发症感染护理措施一、观察病情变化•患者年老体弱,机体抵抗力差,再加上记忆和智能受损,因此患者表达症状困难,使症状隐蔽、不典型,这时家庭照顾者要仔细耐心观察病情,及时发现问题及时处理,以免延误病情二、体温过高•体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。•发热程度（以口腔温度为标准）•发热程度可划分为：（1）低热：体温37.3～38.0℃。（2）中等度热：体温38.1～39.0℃。（3）高热：体温39.1～41℃。（4）超高热：体温在41℃以上。1）监测体温变化；2）鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。3）注意及时增减衣被，预防感冒；4）体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。5）遵医嘱给予对症治疗6）鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入。必要时吸痰。三、清理呼吸道无效•痰液粘稠者保持充分水的摄入（如果患者没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000－3000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。•吸氧2L/min,保持吸氧的湿度80%左右，避免气管内干燥以预防痰液粘稠不利咳出；•雾化吸入2次/天，使痰液稀释利于咳出；•及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅；•及时监测血气分析、血生化的变化等，以观察缺氧的改善情况；•必要时协助医生做气管切开或气管插管。四、基础护理（1）生活护理•由于患者的自理能力减退,甚至完全丧失,需要家人为患者创造一个整洁、安静、舒适的生活环境,如清洁的房间、床单位的整洁、干燥,适宜的光线、温湿度,定时开窗通风,保持空气新鲜。协助并督促患者维持良好的个人卫生习惯，注意大小便的护理，减少感染机会。中晚期患者往往丧失生活自理能力,需要家人悉心照料,包括剪指(趾)甲、理发、晒被褥等。并根据气候变化及时增减衣服。长期卧床者给予定时翻身、拍背、预防褥疮和肺炎发生。（2）饮食护理•根据患者往日的饮食习惯和疾病的所需合理安排膳食，给予优质的蛋白质、维生素、低脂肪、低糖、低盐饮食,食物要无刺激，无骨，易消化，少油腻，易咀嚼。进食环境要安静、整洁，食物温度适中，进食速度要慢。对于严重痴呆患者，家庭照顾者要协助患者进食,以免造成梗阻窒息。便秘者,除多食含纤维多的新鲜蔬菜外,还要多喝水,必要时可服用药物治疗。（3）安全护理ad患者不能很好地处理个人生活事务,甚至完全丧失生活自理能力，家庭照顾者要事事留意其安全，随时有人陪护，不要让患者单独外出。行走时有人扶持或关照，以防跌倒，睡床要低，必要时可加栅栏，厕所使用坐式马桶，防滑地面，洗澡时注意不要烫伤，有毒、有害物品应放入加锁的柜中,以免勿食;锐器、利器应放在隐蔽处,以免伤人与自伤等。（4）睡眠护理根据患者平时养成的睡眠习惯，家庭照顾者要每天督促其按时就寝,包括午间休息,保证每天有充足的睡眠时间,应尽量为患者创造安静、舒适良好的睡眠环境，患者因缺乏安全感不肯入睡，应陪伴其左右，轻拍患者使其入睡。（5）心理护理ad患者主要表现为记忆力减退及性格的改变，如自私任性、固执己见等。随着疾病的发展,记忆力障碍加重,如忘记回家的路，记不起家人和自己的姓名等，家庭照顾者发现患者行为异常要尽量宽容和理解，当患者焦虑不安时尽量用语言安慰、疏导,多与患者进行思想感情交流,满足其合理要求，使患者保持情绪稳定,心情舒畅,精神愉快。五、压疮的护理预防措施：1、勤翻身：是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、脚圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。2、经常嘱家属给患者按摩拍背；3、卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。4、保持皮肤清洁干燥完整：温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。大小便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜，六、肢体训练护理1、记忆和思维训练记忆力下降是VD患者最早出现的症状,随病情的发展逐渐加重。在病房设置易懂醒目标志,放置熟悉的物品,反复训练,使患者认识自己病房的位置,让患者记住一些生活基本常识,如亲人、护士的名字及当前日期、季节、气候等。以此锻炼患者的记忆和思维能力。2、日常生活自理能力训练反复训练患者穿衣、行走、洗漱、进食、上厕所等,提高患者生活自理能力。在训练过程中要循序渐进,注意保护患者自尊,增强患者信心。3、语言能力训练失语者应训练其语言表达能力。首先进行单音节字如“啊”“呀”的训练,嘱患者模仿护士口型逐步训练。而后可采取提问方式,让患者回答简单问题,并根据患者回答情况给予鼓励。4、肌肉运动训练指导患者自行或借助器械进行各种肌肉运动功能训练。针对不同病情制定详细的训练计划表,对不会走路的患者应先指导其坐位和站立,循序渐进再到踏步、行走。长期卧床患者可予肢体被动训练2次/日,20分钟/次,并配合按摩点穴、针灸,防止肌肉萎七、认知功能障碍的护理•强化记忆锻炼，增加信息的刺激量，家庭照顾者要反复带患者定时看电视、报纸，讲解文字、图片、实物等。经常鼓励患者回忆过去的生活经历，不断刺激皮层兴奋，加强记忆。老年痴呆患者智力损害后恢复很慢，要促进患者多用脑，勤用脑，制定切实可行的功能训练计划，包括语言、计算等训练，反复强化，并给促智药物和改善认知功能的药物。对思维贫乏的患者多给予信息及语言刺激，对患者关心、体贴，与其交谈沟通，诱导患者用语言表达，刺激大脑的兴奋性。八、药物护理严格按医嘱按时按量服用控制痴呆的药物。有的患者在妄想等方面的影响下,拒服药物,有藏药和吐药行为，家庭照顾者要严格核对并仔细检查患者的口腔、杯子和手。密切观察药物的不良反应，如直立性低血压、吞咽困难、进食呛咳、噎食以及便秘、尿潴留等，照顾者发现时及时与医生沟通，以便及时给予妥善处理。出院指导1、养成良好的生活习惯，戒烟或减少吸烟，限制饮酒，劳逸结合；2、养成良好的饮食习惯，少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼和豆制品及蔬菜、水果，保持大便通畅；3、正确指导用药，按医嘱按时服药，定期检查血压情况，如有头痛、头晕、呕吐、恶心等症状应及时就诊。4、告知患者及家属基本的康复技术的掌握及复诊时间，尤其应注意预防血管性痴呆的相关知识如控制血压、血糖等，以利于巩固住院治疗的效果，及时了解患者病情的变化。