血管超声基础②.

周围血管多普勒超声检查(基础)上海华泰医院超声科.李贵传(整理)[e-mail]•①解剖要点•②检查方法•③正常声像图一、颈部血管①颈部血管解剖要点•颈总动脉：左右侧分别发自主动脉弓和头臂干，位于胸锁关节后方，上行于气管和喉的二旁，终未分成颈内和颈外动脉，分叉的位置高低不一。•颈动脉窦：是颈总动脉分叉和颈内动脉起始部的膨大部分，有时仅局限于颈内动脉起始部，该窦为压力感受器，其结构特点是管壁中膜较薄,而外膜较厚，管腔略大。•颈内动脉：起始部位于颈外动脉的后外侧，沿咽侧壁和颈椎横突的前方上升，至下颌角下缘的深面向上达颅底。颈内动脉在颅外无分支。•颈外动脉：伴行于颈内动脉的前内侧。其主要分支有：1甲状腺上动脉，2舌动脉，3面动脉，4咽升动脉，5枕动脉，6颞浅动脉，7上颌动脉。•椎动脉：发自锁骨下动脉第一段的后上壁，向上于环状软骨水平穿上位6个颈椎横突孔，亦有少数穿经第5颈椎横突孔自横突也穿出，弯向后内，行于环椎后弓上面的椎动脉沟。最后于环椎中线旁向深面穿枕后膜，经枕骨大孔入颅腔，并与对侧椎动脉汇合成基底动脉。椎动脉分四段第一段：为进入横突孔之前部分，称为椎前部。该段无横突遮挡，但其前方有纵形的颈动脉鞘和椎静脉及从外下斜向内上的甲状腺下动脉横过。第二段：位于环椎横突孔以下的椎动脉，亦称横突部。该段全程行于横突孔内，并有椎静脉从。其内侧与椎体相邻。第三段：从环椎横突孔穿出，向后内至入颅前，环椎部。其左右侧内径分别为4.2，3.9mm。第四段：进入颅内的为颅内部。•颈内静脉：在颈静脉孔处延续于乙状窦，沿颈内动脉、颈总动脉外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内动脉右颈总动脉颈外动脉甲状腺上动脉无名动脉（头臂干）椎动脉右锁骨下动脉甲状颈干甲状腺下动脉主动脉弓胸廓内动脉（乳内动脉）左颈总动脉分支同右侧左锁骨下动脉分支同右侧颈部动脉解剖示意图颈部静脉解剖示意图甲状腺上静脉颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉椎静脉头臂静脉上腔静脉甲状腺下静脉胸廓内静脉正常颈部动脉识别●颈内外动脉鉴别颈内动脉颈外动脉分叉处位置偏外偏内管径稍宽稍窄频谱特征低阻高阻●颈总动脉频谱的阻力特征介于颈内外之间●椎动脉位于颈总动脉外后方节段状低阻频谱颈内动脉颈外动脉颈总动脉椎动脉锁骨下动脉第6颈椎横突②颈部血管检查方法•仰卧位，颈后垫枕后仰，头偏向对侧。•首先横切面扫查：探头从颈根部（锁骨上窝水平胸锁乳突肌处）开始向头侧移动作横向扫查，在根部，右侧可见无名动脉、右侧锁骨下动脉、颈总动脉起始段；左侧可见主动脉弓、左侧锁骨下动脉、颈总动脉起始段；自下而上显示颈总动脉近心端、中部、远端、颈动脉分叉处及颈内、颈外动脉，颈外动脉位于前内侧，颈内动脉位于后外侧。•然后纵切面扫查：纵切面分后前位和前后位两种，后前位扫查图像更好。从颈根部以颈总动脉血管长轴作纵向扫查越过分叉部显示颈内及颈外动脉长轴探头侧向前内侧方--颈外动脉，探头侧向后外侧--颈内动脉。•椎动脉：先显示颈总动脉纵切面图像，然后探头稍向外侧动，即可显示穿行于横突孔的椎动脉，在一排颈椎横突及其后方的声影间寻找血管结构然后，向近心端扫查至颈根部，显示椎前及其发自锁骨下动脉的起始部转而再向头端追踪至颅底第二横突孔，自下而上分别测量椎前段及横突段椎间动脉内径。颈部动脉锁骨上窝水平横切彩色血流图像颈部动脉甲状腺峡部水平横切彩色血流图像颈总动脉分叉水平以上横切彩色血流图像颈动脉后前位纵切二维图像颈动脉后前位彩色多普勒血流图椎动静脉二维纵切面图像椎动静脉多关普勒彩色血流图像颈部血管检查内容•纵向扫查：•观察血管内膜变化，测量内膜-中膜厚度（IMT）正常内-中膜厚度约0.9mm。测量部位：颈总动脉远端近分叉部1cm，分叉部及颈内动脉起始部上方1cm处后壁进行测量。测量方法：从内膜表面至中膜的外表面的垂直距离。•注意管腔有无斑块、狭窄、闭塞等形态异常，测量斑块大小、表面及内部特性，测量向心性狭窄的内径狭窄百分比。•CDFI：观察血流充盈情况及狭窄阻塞部位。•PWD：血流参数测定。颈部血管检查内容•横向扫查：•识别分叉部、颈内、颈外动脉所在位置。•测量血管内径：测量从内膜内表面至外侧内膜内表面的距离，以心脏收缩期为准。•部位：颈总动脉中部、颈内动脉距其窦1cm处，颈外动脉距分叉1cm处。•观察各血管壁四周有无斑块，测量残腔大小、计算面积狭窄百分比。•脉冲多普勒检测：•取样门放置：要置于管腔中心，在层流情况下，以窄门取样，原则上取样门宽为被探测血管腔内径的1/4-1/3。•声束与血流方向间夹角应小于等于60度。•检测血流参数的部位：检测均在血管长轴进行，选择血流平稳不受生理因素影响的部位定量测量。颈部动脉：距分叉部位2cm处，颈内动脉：距起始膨大部位远端1.0~1.5cm处，椎动脉：颈椎第5~4或4~3椎体间管腔内。颈部血管检查内容③正常颈部动脉超声图像•二维超声表现•彩色多普勒表现•脉冲多普勒表现二维超声表现•正常颈动脉左右对称，管壁分三层:内膜层中等回声，外膜层强回声,内外膜间为间质层无回声；内膜薄而平滑与外膜平行，连续性好。•颈动脉内径正常随年龄增大而有增宽趋势，其内径大小依次颈总＞颈内＞颈外动脉。•正常椎动脉为两条平行细线状回声，管壁整齐，有轻微波动，在椎骨横突间隙中节段性显示，前方有椎静脉平行，向下与锁骨下动脉汇合。•颈内静脉位于颈总动脉前外侧，管壁薄，管腔为无回声，能被压瘪。部分颈内静脉近心端可见静脉瓣膜。深吸气屏气后颈内静脉内径增宽。不同年龄颈动脉内径测值年龄(岁)颈总动脉(mm)颈内动脉(mm)颈外动脉(mm)20-406.6±0.45.4±0.54.8±0.440-506.7±0.55.6±0.54.6±0.550-606.9±0.55.4±0.64.4±0.660以上7.5±0.96.0±0.84.2±0.4颈动脉与颈内静脉的识别要点血管管腔管壁血流方向频谱特点颈动脉不随呼吸变化厚,有内膜回声流向头侧搏动性血流颈内静脉随呼吸变化薄,无内膜回声回心血流非搏动性血流颈内与颈外动脉的识别要点血管管壁分支位置舒张期血流颈内动脉大无后外明显颈外动脉小有前内不明显正常颈总动脉及内膜声像图后前位纵向扫查正常颈外动脉声像图正常颈内动脉声像图正常椎动脉、椎静脉声像图正常颈内静脉声像图彩色多普勒表现•颈总动脉、颈内动脉在舒张期仍具有一定血流，血流切面图像为层流，因此彩色血流显像充盈好，略带起伏，色彩稍有变化；•颈外动脉在舒张期几乎无血流或血流很少，因此显示为忽隐忽现的彩色血流；•颈动脉分叉处管腔膨大，内部血流紊乱，甚至出现涡流，显示为色彩不一的血流；•椎动脉显示节段性红色血流；色调单一,收缩期色彩明亮,舒张期暗淡；椎静脉位于椎动脉的外前方，呈蓝色血流。•颈内静脉显示蓝色血流。正常颈总动脉彩色血流图像正常颈总、颈内、颈外动脉彩色血流图像正常椎动脉、椎静脉彩色血流图像正常颈内静脉显示为蓝色血流脉冲多普勒表现•颈内动脉血流阻力小，收缩期峰值频移曲线上升较慢，双峰切迹不明显，舒张期血流阻力小，舒张期基线上有较多的血流信号；•颈外动脉血流阻力大，收缩期峰值频移曲线上升快呈尖峰状，随之迅速下降到基线，舒张期血流阻力大，舒张期正向血流速度低于颈内动脉；•颈总动脉具有上述二者之特征，收缩期有两个峰或三峰，第一峰大于第二峰，两峰间有切迹，整个舒张期基线上有血流，有时舒张早期可见短暂反流；•颈动脉血流收缩期峰值速度（Vmax）大小依次为：颈总＞颈外＞颈内；舒张期最低速度（Vmin）：颈内＞颈总＞颈外；平均速度（TAV）：颈总＞颈内＞颈外。•椎动脉的血流频谱与颈内动脉相似，不同的是：收缩期峰值流速及平均流速比颈内动脉低。•椎静脉与椎动脉平行，左期外前方，显示为蓝色血流，其频谱为：向心方向的双峰频谱，并随呼吸变化，•颈内静脉呈期相性血流频谱，即流速首心房压力和呼吸变化的影响，近心端的变化较远心端明显，最大血流速度＜1m/s。深吸气时频谱峰值流速增快，深呼吸气时流速减慢。颈内静脉频带较宽。颈总、颈内、颈外动脉血流参数血管名VmaxVminTAV颈总动脉91.3±20.727.1±6.422.5±5.1颈内动脉67.6±14.327.3±6.422.2±5.5颈外动脉70.9±16.118.1±5.115.2±4.6颈总、颈内、颈外动脉阻力指数阻力指数颈总动脉颈内动脉颈外动脉RI0.7±0.050.59±0.060.74±0.09L-ICA/L-CCA(TAV)0.77±0.21R-ICA/R-CCA(TAV)0.76±0.18颈内与颈总动脉收缩期最高平均速度比值颈动脉与颈内静脉的识别要点血管管腔管壁血流方向频谱特点颈动脉不随呼吸变化厚,有内膜回声流向头侧搏动性血流颈内静脉随呼吸变化薄,无内膜回声回心血流非搏动性血流颈内与颈外动脉的识别要点血管管壁分支位置舒张期血流颈内动脉大无后外明显颈外动脉小有前内不明显椎动脉内径及血流参数椎动脉内径（mm）峰值流速(cm/s)舒张期最低速度(cm/s)平均速度(cm/s)左侧3.8±0.460.1±13.423.4±5.320.7±4.8右侧3.6±0.360.2±15.222.7±4.021.0±4.8正常颈内动脉血流频谱图正常颈外动脉血流频谱图正常颈总动脉血流频谱图为颈动脉分叉部中央取样，显示频谱增宽，有毛刺状改变，说明此处血流紊乱。为颈动脉分叉部边缘取样，显示双相血流频谱，说明此处血流出现涡流。正常椎动脉血流频谱图：血流频谱呈三峰递减型，频带窄，有空窗，有明显舒张期血流。椎静脉血流频谱图：显示血流频谱呈双向，于舒张末期出现低正向频谱，于收缩期开始出现较快的反向血流频谱，至舒张早期开始减慢，频谱可随呼吸有幅度的变化。正常颈内静脉血流频谱图颈总动脉彩色多普勒血流频谱图颈内动脉彩色多普勒频谱图颈外动脉彩色多普勒血流频谱图正常椎动脉彩色多普勒频谱图定量分析的指标正常值•血管内壁的厚度，正常值小于等于0.9mm。•斑块所致管腔的狭窄程度，即狭窄比值（STEN%）（血管长轴测量）公式：（D1-D2）/D1*100%，D1：血管本身的内径，D2：血管狭窄处内径。•狭窄面积比值（血管短轴测量）公式：（A1-A2）/A1*100%，A1：血管横截面本身的面积，A2：血管狭窄处剩余管腔面积•血流速度：max：最大血流速度，测定频谱收缩期最高峰。min：最小血流速度，测定频谱舒张期最末点。mean：平均血流速度，测定时收缩早期始至舒张期末期止，用包络线沿一个心动周期的频谱勾划。临床意义•影响血流速度的因素：心输出量、心搏力、血管形状、血管壁弹性、管径粗细等。•MAX：主要受两个因素影响，即心脏射血力及颅内外脑动脉的阻力。•MIN：因主动脉壁弹力贮存器的作用，加之脑组织丰富的血床处于低阻状态，保证了血管在舒张期仍有低流速的血流向脑部流动。因而，MIN主要受主动脉弹性及颅内压的影响。•增快多见于：管腔狭窄病人、斑块或血栓所致，狭窄处血流速度增快。血管痉挛。•减慢多见于：脑供血不足病人、动脉压下降、心搏量或循环血量减少、血液粘稠密度增高、血管弹性减低、血管阻塞、血流阻力增高、脑血管动脉瘤等。神经血管性头痛病人，因脑血管扩张、血流速度减慢。脑梗塞病人表现为舒张期血流速度减慢。•ICA/CCA比值（同侧颈内动脉与颈总动脉收缩期血流速度比值）是提示颅内颈内动脉系统远端阻塞性病变较有价值的诊断标准之一，正常值小于0.8，大于1.5—1.8提示狭窄程度达50%，大于1.8则狭窄程度60%，高于正常值2.0以上,再结合病人血流速度的改变(以增高为主),可提示同侧颈内动脉远端阻塞性病变。阻力指数与搏动指数•RI：反映了血管的阻力状况的指标，PI：反映了血管的顺应性及弹性状态，RI、PI：脑循环外周阻力有关的指数，明显受到年龄因素的影响，其特点表现为随增龄而降低。颈总、颈内、颈外的血流阻力为：颈外颈总颈内。•正常颈动脉阻力指数为0.5-0.75，若RI0.75,提示外周阻力增加，0.5则表示降低。•增高：见于血管阻塞、颅内压增高、血管痉挛致管腔狭窄、脑动脉硬化、脑梗塞及高血压病人。阻力增加时，舒张期血管阻力平均大于正常值的8