西医内科学重点整理

西内整理第一单元呼吸系统疾病细目一：支气管炎一.急性气管－支气管炎：支气管黏膜的急性炎症（一）病因和发病机制1.感染2.物理化学因素3.变态反应（二）临床表现：急起，咳、痰（三）诊断和鉴别诊断：两肺散在干、湿啰音，白细胞计数正常或稍高，X线检查肺纹理增粗或无异常发现等。（四）治疗：抗菌药物：如磺胺类、红霉素、青霉素及头孢菌素类等。二、慢性支气管炎慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。严重时可并发阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。本病为多发病、常见病，多见于中、老年人，寒冷地区患病率较高。（一）病因和发病机制1.吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素。2.空气污染3.感染呼吸道4.其他（二）临床表现：“咳”、“痰”、“喘”，但以长期反复咳嗽为最突出（1）分型：①单纯型：咳、痰。②喘息型：除咳、痰外，尚有喘息，并伴有哮鸣音。（2）分期：①急性发作期：指在1周内“脓”·····②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状，迁延到1个月以上者。③临床缓解期：经治缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。（三）并发症1.阻塞性肺气肿为慢支最常见的并发症。2.支气管肺炎3.支扩（四）诊断和鉴别诊断诊断：每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（五）治疗急性发作期及慢性迁延期的治疗（1）控制感染：青霉素链霉素合用（常）（2）祛痰、镇咳（3）解痉、平喘（4）气雾疗法细目二：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病一、阻塞性肺气肿（简称慢阻肺，COPD）发病机制（1）支气管慢性炎症（2）肺泡壁毛细血管受压（3）慢性炎症破坏小支气管软骨，使气道失去支气管正常的支架作用（4）支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加（二）临床表现1.症状慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难2.体征桶状胸，过清音（三）X线检查胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。（四）诊断肺功能检查有助于判断气流阻塞的严重程度。必要时可进行胸部X线检查和动脉血气分析。（五）治疗1.一般治疗2.抗生素3.支气管扩张剂：β受体激动剂、抗胆碱能药物，以及茶碱类药物等。4.祛痰药溴己新片、乙酰半胱氨酸片、盐酸氨溴索和强力稀化黏素等。5.氧疗6.康复治疗7.肺减容手术8.其他急性加重期可使用糖皮质激素，并发呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂。二、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）（一）病因以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80%～90%（二）发病机制即肺动脉高压、右心负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常见的病因慢性支气管炎为例，其发展过程为慢支－阻塞性肺气肿－肺心病。（三）临床表现分2个阶段：1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）2.肺、心功能失代偿期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所诱发。（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。（2）心力衰竭以右心衰为主（四）并发症1.肺性脑病死亡的首要原因。2.酸碱平衡失调及电解质紊乱。3.心律失常。4.休克（常见的严重并发症及致死原因之一）。5.消化道出血。6.其他（五）治疗1.肺、心功能代偿期（包括缓解期）2.肺、心功能失代偿期（急性加重期）（1）控制呼吸道感染（2）改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：持续低浓度（25%～35%）给氧····（3）控制心力衰竭1）利尿剂。2）强心剂：强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的l/2～2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。常以毒毛花苷（甙）K或毛花苷（甙）C，静脉缓慢注射。3）血管扩张剂的应用（4）控制心律失常未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花苷C或地高辛治疗。（5）糖皮质激素的应用：氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg加入5%葡萄糖液静滴。（6）降低血黏度药物的应用：肝素（7）并发症的处理肺性脑病的处理：脑水肿时可快速静滴20%甘露醇250ml细目三：支气管哮喘肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间或清晨发作。二、断与鉴别诊断（一）诊断“三性”：即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性····哮喘持续状态→持续发作24H以上不能缓解支气管哮喘的分期：1.急性发作期应用平喘药物治疗。2.临床缓解期哮喘症状、体征消失，肿通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上四、治疗（一）消除病因（二）控制急性发作1.β2肾上腺素受体激动剂：简称β2受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。2.茶碱（黄嘌呤）类药物：适合夜间哮喘的治疗。3.抗胆碱药物：适合有吸烟史的老年患者。4.糖皮质激素：糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。主要副作用有咽部不适、声音嘶哑和念珠菌感染等局部不良反应。5.非激素类抗炎剂:色甘酸二钠和奈多罗米钠等（三）危重哮喘的处理1.氧疗与辅助通气2.解痉平喘①β2受体激动剂：老年人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶碱③抗胆碱药3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射4.抗生素5.糖皮质激素：可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。6.并发症的处理（四）缓解期治疗：加强体育锻炼，增强体质。细目四：肺炎肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。一、病原学肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜。二、临床表现：约l/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程约7～10天。（一）症状：1.寒战、高热2.咳嗽、咳痰（铁锈色痰）3.胸痛4.呼吸困难5.其他症状（二）体征：呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。三、并发症：1.感染性休克2.胸膜炎及脓胸3.心肌炎4.肺外并发症四、实验室及其他检查：1.血常规2.病原学检查3.X线检查六、治疗抗茵药物治疗：球菌肺炎首选青霉G，抗菌药物疗程5～7天，或在退热后3天停药。感染性休克的治疗1.一般处理2.补充血容量3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱4.糖皮质激素的应用5.血管活性药物的应用6.控制感染7.防治心肾功能不全细目五：肺结核（结核分枝杆菌）病理：（一）基本病变1.渗出性病变早期过程，急性活动性阶段。血管扩张，血浆渗出，炎细胞及纤维蛋白浸润，病灶中有结核菌繁殖。2.增殖性病变结核结节。结节中所含结核菌极少；结核结节可见纤维化或钙化。3.干酪性病变结核菌数量过多、毒力强，肺组织变性坏死，如豆渣祥改变，其内细菌很少。但当坏死组织随咳嗽排出体外后形成空洞，细菌在空洞壁繁殖，则有大量结合菌随痰液排出（开放性肺结核），成为结核病的传染源。此型有严重的中毒症状，空洞内有血管破裂，可导致大咯血。（二）结核病变的转归1.吸收：不遗留瘢痕2.纤维化：条索状瘢痕。3.钙化：常见于儿童的原发结核病灶内。4.液化：干酪样物质液化溶解，从支气管排出后形成空洞，常造成支气管播散。5.播散临床表现（一）症状1.全身症状：发热是活动性肺结核的重要表现。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰（2）咯血（常）（3）胸痛（4）呼吸困难（二）体征1好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿啰音时。2健侧出现代偿性肺气肿。五、临床分型与分期（一）分型1.原发型肺结核（Ⅰ型）：初次感染结核菌引起的疾病。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。是肺结核中最轻的一种。2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）：①急性粟粒型肺结核：X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。②亚急性或慢性血行播散型肺结核3.浸润型肺结核（Ⅲ型）最常见，成人，约占肺结核的80%。X线：大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。4.慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）是肺结核病晚期表现。5.结核性胸膜炎（V型）过敏反应，常见于青壮年：（1）干性胸膜炎：胸膜摩擦音。（2）渗出性胸膜炎：胸膜内有渗出液。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。X线：患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。此型胸膜炎临床较常见。（二）分期1.进展期凡具备以下一项者为进展期：①新发现的活动性病变；②病情较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。2.好转期具备以下一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；③痰菌转为阴性。3.稳定期病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。六、实验室和其他检查：㈠痰结核菌检查。㈡X线早期诊断。（三）结核菌素试验（OT试验）7治疗（一）化学药物治疗（简称化疗）1.用药原则：治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。2.常用的抗结核药物（1）异烟肼（H或INH）：对生长繁殖的结核杆菌作用最强，活力低下者较差。副作用有末梢神经炎、肝功能异常。（2）链霉素（S或SM）对结核杆菌起杀菌作用。此药副作用有：①前庭功能紊乱（眩晕、共济失调）；②变态反应（皮疹、剥脱性皮炎、药物热和嗜酸粒细胞增多症）；③面部和口周发麻，是药物不纯所致，除反应严重者外，一般不需停药。（3）对氨水杨酸（P或PAS）（4）利福平（R或RFP）：对繁殖活跃和缓慢的结核杆菌起作用，少数患者出现可逆性血清谷丙转氨酶增高，偶有腹部不适和腹泻等过敏反应；亦可出现血小板减少性紫癜和血清样反应。这些反应多由于剂量过大，或间歇服用时间隔太长所致。（5）乙胺丁醇（E或EMB）（6）氨硫脲（TB）（7）卡那霉素（KM），主要副作用有听力障碍、肾功能异常。（8）吡嗪酰胺（Z或PZA）3.用药方法（1）初治首次发现肺结核，既往未用过抗痨药或已用过、但不足l个月者为初治。初治涂片阳性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺为基础的6个月短化方案，如：①2HRZE（S）／4HR，强化期用H、R、Z、E或S，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每天1次，共服4个月。②2HRZE（S）／4H3R3，强化期用H、R、Z、E（S），每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共4个月。③2H3R3Z3E3（S3）／4H3R3，强化期用H、R、Z、E（S），每周3次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共服4个月。（2）复治：凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过l个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。4.疗效判定以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。5.化疗失败原因与对策（二）对症治疗（三）大咯血的紧急处理1.保持呼吸道通畅，防止窒息。2.镇静。3.吸氧。4.止血：垂体后叶素。5.大咯血可输血。6.人工气腹治疗。7.手术治疗：肺叶切除。（四）糖皮质激素治疗（五）手术治疗细目六：原发性支气管肺癌一、病因：1.吸烟2.大气污染3.职业性致癌因素4.慢性肺脏疾病二、病理和分类解剖学部位分类1.中央型肺癌生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。2.周围型肺癌生长在叶、段以下的支气管，位于肺的边缘部位，约占l／4，以腺癌较常见。三、临床表现1.咳嗽常以阵发性刺激性干咳为首发症状。2.咯血。3.胸闷、气急。4.哮鸣音为肺癌早期体征之一，但为时短暂，易被忽视。5.发热。6.消瘦和恶病质六、治疗：手术治疗第二单元循环系统疾病细目一慢性心力衰竭（一）临床表现：临床上以左心衰竭较常见1.左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）症状1呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难：又称为“心源性哮喘”。2咳嗽、咳痰、咯血㈡治疗：①减轻心脏负荷：控制钠盐摄入。利尿剂的应用。血管扩张药的应用②增加心排血量：洋地黄类药物（减慢心率，减慢房室传导）常用制剂的选用：①地高辛（digoxin）②毛花苷C。③毒毛花苷K急性心力衰竭急性左心衰竭较常见。临床表现：咳粉红色泡沫样痰。治疗：急性左心衰竭是急危重症，应