2018HAPVAP的诊治指南

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的解读湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）目录123定义危险因素及发病机制流行病学5病原学4诊断与鉴别诊断678临床诊疗思路治疗预防湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第一部分：定义HAP：是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴[2-3]。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第二部分：流行病学发病率死亡率HAP呼吸科普通病房为0.9%，其中RICU15.3%。22.3%VAP9.7%~48.4%，或（1.3~28.9)/1000机械通气日。21.2%~43.2%，MDR或PDR病原菌，归因病死率可高达38.9%~60.0%。1)HAP的发病率RICU显著高于呼吸科普通病房。2)耐药病原菌感染死亡率明显增高。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第三部分：危险因素及发病机制(一）危险因素宿主自身和医疗环境两大类因素，主要危险因素见表2[18,25,37-39]。（二）发病机制HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第三部分：危险因素及发病机制湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第三部分：危险因素及发病机制内源性•误吸外源性•吸入少见途径•血行播散•临近组织直接播散•污染器械操作直接感染预防的靶点湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学-病原体构成概况1)我国HAP/VAP病原谱与国外有所不同主要体现在鲍曼不动杆菌最多，占16.2%~35.8%;依次铜绿假单胞菌占16.9%~22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%~16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%~15.4%[28]。2）二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院[18,45-46]。3）≥65岁的患者是HAP的主要群体，约占70%;铜绿假单胞菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学-病原体构成概况湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学-耐药概况1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌的分离率呈逐年下降的趋势。2)除了CRE(VAP为0.7%，HAP为1.9%)外，VAP患者其他MDR细菌的分离率高于HAP，如CRAB(63.9%，59.8%)、CRPA(41.0%，33.4%)、产ESBLs的大肠埃希菌（64.7%，57.3%)、产ESBLs的肺炎克雷伯菌（47.4%，32.4%)及MRSA(85.7%，74.3%)。3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎克雷伯菌。4)最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用抗菌药物。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断与鉴别诊断一、临床诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影+下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:1)发热，体温38°C;2)脓性气道分泌物；3)外周血白细胞计数10x109/L或4x109/L。影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺超声检查[60-61]。技术熟练的医师操作肺超声有助于判别肺组织通气改变情况，与肺栓塞及肺不张等疾病进行鉴别[62](IB)。在临床决策中，需根据患者情况选取一种或多种影像学检查技术，以提高早期诊断率。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断与鉴别诊断二、病原学诊断：在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。1.合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数25个/低倍镜视野，上皮细胞数10个/低倍镜视野，或二者比值2.5:1)、经支气管镜防污染毛刷（protetedspecimenbrush,PSB)、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavageBALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符[5]。a、建议先通过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半定量培养.b、经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病菌,再通过侵入性方法采集标本行微生物学检查（ⅢB)。c、若侵入性定量培养结果已转为阴性，有助于判断是否需要及时停用抗菌药物[72-73](ⅡB)。2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据[63-64]。3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性[5]。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断与鉴别诊断三、鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病[65]。1.其他感染性疾病累及肺部:（1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。2.易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：(1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；(2)肺不张；（3)急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS);(4)肺水肿[68];(5)其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断与鉴别诊断四、实验室技术在诊疗中的应用价值：临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微物学检查。1.标本的采集:包括呼吸道（括痰（气道吸引物）、BALF和肺组织）、血液及胸腔积液。2.病原学结果的判断方法:包括涂片镜检（白细胞有微生物吞噬现象）、微生物培养、病原体抗原检测（军团菌尿抗原、G、GM、隐球菌荚膜多糖抗原等）及高通量测序等分子生物学技术（病原微生物DAN或RNA的含量及丰度的测定即基因测序）。3.感染相关生物标志物：C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原（procalcitonin，PCT)是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。PCT数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性VAP及脓毒症的可能性越大。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断与鉴别诊断五、病情严重程度评估序贯器官哀竭(sequentialorganfailureassessment，SOFA，表5)评分。急性生理与慢性健康（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)Ⅱ评分。SOFA评分侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。APACHEⅡ16分是VAP患者死亡的独立预测因素[1湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）重症HAP：HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：（1)需要气管插管机械通气治疗；（2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP(有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。快速SOFA(qSOFA)评分简单方便，预测住院病死率的效能优于SOFA评分。qSOFA评分由意识改变、收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)和呼吸频率≥22次/min构成，当qSOFA评分≥2时，应警惕危重症的发生。第五部分：诊断与鉴别诊断湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第六部分：临床诊疗思路•判断HAP/VAP诊断是否成立。1•合理安排病原学检查2•根据耐药风险及严重程度及时启动经验性抗感染治疗。34动态评估疗效及时更改为目标治疗。5失败后评估湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗一、经验性抗感染治疗：1、原则：（1）掌握时机（2）正确评估MDR菌感染的危险因素。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）二、HAP/VAP的病原治疗病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点。1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。2.根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗三、抗感染治疗疗效判断及疗程：1.初步疗效判断：经验性治疗48～72h应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）（ⅢC）。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。2.疗程：需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7～8d。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。3.抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）等结果决定停药时机（ⅢB）。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分：治疗四、吸入性抗菌