视觉强化测听()

视觉强化测听(转发）原创2015-11-25黄美萍李蕴黄治物上海新华医院听力中心基本概念视觉强化测听(VisualReinforcementAudiometry,VRA)是使受试儿童建立起对刺激声的条件反射，通过形成的条件反射，孩子在接受到刺激后会转向吸引他的奖励的闪光玩具，即通过观察孩子听声转头的反应来判断其听阈。这项测试要求受试儿童能独立坐稳，且可以自主地控制自己头颈部的运动，头部可以很容易转向并看见奖励玩具。临床常用于7月～2.5岁年龄范围的小儿听力测试。具体测试对象的选择，要根据受试儿童各方面的能力来确定。VRA测试是将听觉信号与视觉活动结合起来，使用奖励的定向反射，激励孩子即使在刺激声本身不再有趣时，仍能继续将头转向视觉奖励（活动玩具、视频动画等）方向。有研究报道，采用一个视觉奖励玩具得到的受试儿平均有效反应次数是35.72次，而两个视觉奖励玩具可达到50.39次。为尽可能多的获得孩子的听声反应次数，建议准备多个奖励玩具，在测试中随机给出，保持孩子对该测试的兴趣度。由于个体差异性比较大，有条件的听力中心可以准备能随时更换奖励玩具的视觉奖励器，在测试前，询问受试儿感兴趣的玩具，以此作为奖励玩具。视觉强化器类型该项测试一般由两位经过专业训练的测试人员合作完成。其中一人为测试者，负责给出刺激声和显示奖励玩具，观察小儿对声音的反应，并记录测试结果。另一人为诱导观察者，负责观察和吸引小儿的注意力，训练小孩建立条件化，同时帮助测试者分析孩子对声刺激反应的情况。测听室布置VRA测试需在标准隔声室内进行。为了减少受试儿童的恐惧感，同时让孩子能够长时间待在测试室内，以便顺利地完成测试，测试环境氛围应该适合儿童，如室内温度要适宜，隔声室四周的墙壁可采用彩色吸声材料但又不能有过于吸引孩子注意力的图画，四周无多余的玩具和仪器设备等。为使孩子更容易看清灯箱中闪亮的奖励玩具，要求室内灯光光线要略为暗些，可选择亮度可调的控制灯。测试时使用的桌椅上需衬垫一层绒布，防止孩子活动时碰击发出噪声干扰测试；桌子底下最好放置一块挡板，供诱导观察者放置备用玩具，同时又避免孩子看见；小孩座椅最好选用四周有护栏的椅子，防止孩子活动过程摔倒损伤。由于受试儿年龄较小，测试中建议让家长参与，可以减少小儿的恐惧心理，使测试更易进行。但测试前要跟家长讲清楚测试要求，以免干扰测试进程。测试常用耳机或扬声器（声场）给声，需要注意的是，不管采用哪边的扬声器进行测试，声场条件下测得的结果只代表较好耳的听觉阈值，所以临床一般建议使用耳机进行测试。气导听力测试建议选择插入式耳机，因为压耳式耳机较重，体积较大，很多小孩不能接受，会哭闹拒戴，且压耳式耳机容易使小儿外耳道塌陷导致测试结果为假性传导性聋。而插入式耳机质量轻，体积小，容易被转移注意力，同时由于插入式耳机的耳间衰减值较大，可减少掩蔽的情况。但插入式耳机很容易被孩子扯掉，测试时可采用胶布固定。测试时让孩子坐在声场校准点的椅子内。视觉奖励器应当在扬声器附近，通常在扬声器之上。扬声器位置一般与孩子的视线呈90°夹角。为什么选择90°夹角，主要考虑到角度太小，在小儿的视线之内，测试中转头反应不明显，测试者不容易判断孩子是否有反应，容易出现假阴性反应。而夹角太大，孩子做出反应后，诱导观察者不容易在奖励结束之后，吸引孩子视线回到原来位置。父母的座位应安排在远离扬声器的地方，一般坐在孩子的背后或侧后方（比较小的孩子也可以让父母抱在怀里坐着），防止测试者把孩子寻找父母的转头误认为对刺激声的反应信号，同时注意避免父母的暗示信息。诱导观察者坐在孩子的对面，分散孩子注意力的玩具放在其正前方。测试者可以坐在同一房间面对孩子，或者在另一房间通过单向观察窗观察，这时必须有对讲机系统，以便诱导观察者与测试者能相互沟通(见下图)。VRA测试示意图（摘自《听力学基础与临床》）测试过程测试过程分为两阶段，第一阶段训练受试儿童建立条件化，第二阶段正式测试。条件化必须在孩子能听到的刺激声强度下（一般强度为阈上15-20dB）才可建立。那怎么可以判断我们给出的刺激声，受试儿童肯定能听到呢？测试前的病史询问很重要。我们要向家长了解孩子平时对声音的反应情况，例如对突然出现的敲门声、电话铃声、马路上汽车鸣笛等各种环境声音，孩子是否有反应，需要多大的声音才能做出反应等，大致判断孩子能听到的频率和强度的范围。如果孩子之前做过客观测试，如ABR(脑干诱发电位)，则以ABR反应阈上强度的刺激声作条件化起始测试音，但注意短声ABR只能反映中高频的听力情况，具体起始测试音要根据实际情况进行选择，同时注意观察孩子的反应。如果家长没能给你提供出比较明确的信息，而只告诉你孩子平时听声无任何反应，且之前未曾做过任何测试，对于这种情况可先采用行为观察测听，选用不同频率的发声玩具或者直接通过耳机或声场给刺激声，由小到大给声，仔细观察孩子的反应，从而判断孩子的听阈范围。如果孩子对声音基本无反应，可能情况有：一是孩子对测试音不敏感，引不起兴趣，此时可以更换其它测试音；二是孩子性格问题，如一些比较内向的小孩，刚进到陌生环境会害怕，不愿配合，还有一些自闭症、孤独症等小孩；三是孩子确实听不到这些声音，也就无法给你反应。在测试中可以采用听觉—振触觉—视觉强化的训练方法来验证，具体情况要根据实际来判断。在条件化建立过程中，刺激声和奖励玩具要配对给出。若是不能肯定给出的刺激声受试儿是否能听到，测试者给声时，要注意观察孩子的行为反应，当发现孩子如出现转头、微笑等一些反应时应迅速显示奖励玩具。此时诱导观察者应当引导孩子去看奖励玩具，并微笑给予表扬，让孩子感到游戏有趣，奖励结束之后要引导孩子不再注意奖励玩具。训练进行2～3次，直到条件化完全建立。如果一开始条件化时，肯定小儿能听到刺激声，测试者可同时给予刺激声和奖励玩具。训练进行2～3次后，仅给刺激声观察孩子能否自愿的做出反应，如果听性反应肯定，迅速给予奖励。条件化建立成功后，就开始正式测试。测试方法可采用纯音测听法（Hughson--Westlake法）。考虑到孩子的注意力时间较短、耐心有限，为尽可能在最短的时间内获取最有效的信息，测试顺序可为1kHz——好耳（相对好耳）、1kHz——差耳（相对差耳）、4kHz——好耳（相对好耳）、4kHz——差耳（相对差耳），然后再测试500Hz、2kHz、250Hz、8kHz。为了确保所获得的结果精确可靠，测试中需加入对照试验，排除假阳性反应，即在不给声的情况下，观察孩子是否会同样转头去看奖励玩具。由于小儿的兴趣和耐心以及注意力是十分有限的，因此在小儿没有做出反应时要及时加大给声的强度，避免在同一强度反复给声而浪费时间；当孩子出现不耐烦或者习惯化反应后可让小孩休息片刻后继续测试。有研究证实短暂的休息后再测试，大部分1岁左右的小孩可获得额外的5次有效反应次数。有些小孩确实不能完成VRA测试可以结合或改用BOA测试。当天不能完成测试的小孩建议家长回家先练习几次，重新安排时间测试。